护理文书书写中存在的质量问题分析及对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)04-0265-01【摘要】 目的 ： 分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为和过程的举证不力。 方法 通过对护理文书书写质量的检查，对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范。 结果 认为护理文书书写和管理是履行法律责任，是保证护理文书书写质量的前提。 结论 加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训，加强护理文书各环节的质量临控，是保证护理文书质量的关键。
【关键词】 护理文书 法律问题 对策
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效率评估的一项重要工作[1 ]。可见护理文书不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。因此，护理文书书写质量越发显得重要。
1 资料与方法
1.1 资料 选取2002年9月～2003年11月我院内、外两个病区的护理文书100份，其中內科35份、儿科15份、骨科35份、外科15份。
1.2 方法 以体温单、一般记录单、重病护理记录单为检查重点，按照《医疗事故处理条例》及广东省中医药局中医[2002]号《关于中医医疗机构有关护理文书书写等有关规定的通知》的有关规定,以广东省中医医疗机构有关护理文书书写内容及要求,结合我院实际情况制订的《医院护理文书书写规范》作为检查的标准,并在检查中及时进行反馈 ......
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