无创正压通气治疗艾滋病并急性呼吸窘迫综合征临床应用研究
【中图分类号】R1351【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0005-01
【摘要】目的研究经面(鼻)罩双水平气道正压通气(BiPAP)对艾滋病并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗效果。方法对入选的20例艾滋病并ARDS患者实施BiPAP治疗，动态观察患者病情转归、生命体征变化、治疗前和治疗4小时、1天、3天后动脉血气指标的变化及不良反应。结果 20例患者中，16例呼吸窘迫症状明显缓解并成功脱机，有效率80%(16/20) ，治疗3天后与治疗前比较，动脉血氧分压(PaO2)和PaO2 /FiO2(吸入氧分数值)均显著升高(P<0.01)、pH值明显升高(P<0.05)。1例改为有创通气后成功脱机。结论 BiPAP治疗艾滋病并ARDS疗效确切，无严重不良反应，可作为常规治疗手段。
【关键词】双水平气道正压通气；艾滋病；急性呼吸窘迫综合征
艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HⅣ)感染引起、临床以免疫缺陷和机会感染为主要表现的综合征。中晚期AIDS患者住院的最主要原因是继发各种机会性感染，死亡的最主要是呼吸衰竭和颅内高压[1-2]，而引起呼吸衰竭最常见的原因则是肺部机会性感染，如细菌性肺炎、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)与马尔尼菲青霉菌病(PM)，且早期通常表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。因此，及时、有效的处理ARDS成为了AIDS合并呼吸衰竭临床治疗的重点和难点。近些年来，无创正压通气(NIPPV)已成功应用于多种原因所致的ARDS治疗[3-4]，但国内对于艾滋病并ARDS病人行机械通气治疗的报道不多。近两年来我们对我院感染科艾滋病并ARDS 20例患者实施了经面(鼻)罩双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，取得了比较满意的效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年4月至2011年3月我院感染科收治的艾滋病并急性呼吸窘迫综合征患者20例，男12例，女8例。年龄20～66岁，平均40.8岁；发现HIV感染病程2～8年，平均3.5年。细菌性肺炎8例、肺结核6例、PM 4例，PCP 3例。ARDS诊断标准参照《内科学》第七版 [5]。经高浓度氧疗、针对病因抗感染、解痉、祛痰等治疗病情不见好转者为入选病例，有以下情况者除外[6]：严重低血压，过缓性或严重室性心律失常，合并急性严重脑血管病变，明显躁动、谵妄不能合作，昏迷，自主呼吸微弱，气道大量分泌物、排痰障碍，上消化道大量出血、中等量以上咯血，面部畸形等。
1.2 方法：在针对病因抗感染、解痉、祛痰等治疗的基础上，20例患者均经口(鼻)面罩连接BiPAP呼吸机进行治疗，采用S/T通气模式。患者半卧或平卧位，用三角头带将面罩固定于患者面部，松紧适度，防止漏气。通气参数基本设置为：吸气相压力(IPAP)从12 cm H 2O、呼气相压力(EPAP)从5 cm H 2O开始，吸入氧浓度(FiO2)40%～80%，根据患者呼吸频率、潮气量、血气指标、呼吸困难改善情况、耐受情况等逐渐上调IPAP和EPAP，IPAP最高不超过25 cm H 2O，EPAP最高不超过15 c cm H 2O [6]。除咳嗽、咳痰、口腔护理和饮食等外，行24 小时持续通气治疗，病情稳定后，PaO2 /FiO2在200~300之间者，改予白天行间歇通气治疗。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判定标准：BiPAP治疗4 h后呼吸窘迫和有所改善，呼吸频率有所下降，或PaO2与PaO2 /FiO2有所上升为初始治疗有效；若治疗后呼吸窘迫无缓解，动脉血气指标无改善或恶化，出现意识障碍，则视为无效，改行有创通气。
1.4 观察指标：患者主观症状，如呼吸困难、呼吸频率、咳嗽、咳痰等变化；客观指标，包括生命体征和BiPAP治疗前及治疗4 h、1 d、3 d后动脉血气分析结果；不良反应。
1.5 统计学处理：采用SPSS13.0进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病情转归：20例患者经BiPAP治疗4 h后，12例患者自觉呼吸困难有不同程度缓解，生命体征及动脉血气分析结果有不同程度改善，初始治疗有效率60%(12/20)，此12例患者中有10例在治疗3～5 d后成功脱机，2例初始治疗有效的患者在治疗1d内出现呼吸窘迫加剧、血气指标恶化；8例初始治疗无效患者，6例治疗至8h后开始有效，4～6 d后成功脱机， 2例呼吸窘迫症状及血气指标恶化，出现意识障碍；此4例BiPAP治疗无效患者中仅有1例家属同意改用有创通气，经有创一无创序贯机械通气治疗6天后成功脱机，其余3例家属签字放弃积极治疗。
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2.2 生命体征变化：经BiPAP治疗有效的16例患者，在呼吸机治疗4 h、1 d、3 d后，与治疗前比较呼吸频率(RR)、心率 (HR)均有显著降低(P<0.05或P<0.01)，收缩压(SBP)在治疗前后无明显变化(P>0.05)。见表1。
2.3 血气指标变化：经BiPAP治疗有效的16例患者，在机械通气4 h、1 d、3 d后，与治疗前比较PaO2明显升高(P<0.05)，PaCO2无明显改变，pH明显升高(P<0.05)；治疗1d、3d后PaO2 /FiO2明显升高(P<0.05)。见表2。
2.4 不良反应：3例自觉轻度胸胀感、胃胀，2例自觉口咽干燥，1例鼻梁部皮肤轻度压伤，均无需终止BiPAP治疗。
3讨论
我院是广西梧州市唯一的传染病专科医院，在2009年4月至2011年3月间感染科收治的300余例艾滋病患者，均合并有机会性感染，常见的为鹅口疮(85%)、肺部感染(80%)、口腔毛状粘膜白斑(70%)、和感染性腹泻(40%)，发热和出现其他肺部感染相关症状是患者住院治疗的最主要原因。肺部感染中细菌性和/或真菌肺炎、肺结核、PCP和PM占了90%以上，且近40%为混合感染。
, 百拇医药
PCP和PM的X线表现主要为间质性肺炎，病变导致氧弥散功能障碍；AIDS病人因免疫力低下，肺结核病灶常表现为多发空洞、广泛浸润或血播型，易导致换气功能障碍[7]；肺部感染发作时，肺泡腔炎性渗出、气管分泌物和气道阻力增加，也易诱发呼吸衰竭，以上原因常引起严重的低氧血症乃至ARDS。因此，艾滋病合并肺部感染患者早期的呼吸衰竭常表现为ARDS，及时、积极地处理ARDS，是临床上抢救此类病人的关键。近些年来，由于呼吸机性能的不断优化以及面罩的密闭性、组织相容性持续改进，BiPAP的应用范围日趋广泛，已成为呼吸衰竭包括ARDS的一线有效治疗方法[3-4]。BiPAP的通气模式相当于压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)，在高压和低压两个水平上的时间、压力皆可独立调节，且允许自主呼吸存在，能较好地解决了机械通气对自主呼吸的抑制、机械通气跟自主呼吸不同步这两个问题，减少了人机对抗和呼吸机依赖，使能患者更加地平稳渡过呼吸支持期；另外，应用较高水平的PEEP，有助于改善肺泡陷闭这一ARDS的肺部主要病理改变，改善了通气/血流比例[8]；BiPAP压力支持通气也基本不影响血压，对心率和呼吸频率无负性影响。在本文中，我们将BiPAP应用于艾滋病并ARDS患者的治疗，结果显示，80%(16/20)的患者临床症状、体征及动脉血气指标明显改善，病情缓解，且无严重不良反应发生。我们认为BiPAP可作为艾滋病并ARDS患者首选的机械通气方式。
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虽然BiPAP具有使用简便、护理难度小、疗效肯定、并发症少、安全舒适等诸多优点，但在治疗ARDS不能完全取代有创机械通气，本文中仍有4例病人治疗无效。因此，在实施BiPAP治疗时必须严密观察患者临床表现，密切监测血气指标，在治疗开始后的4～24 h内尤为重要，一旦患者持续无好转或恶化，就应及时果断地行气管插管转换成有创通气。我们还要指出的是，艾滋病患者在社会、家庭和医院里都可算是一个特殊群体，病情变化或恶化时往往会有部分家属选择放弃积极治疗，影响了医院的抢救成功率和抢救经验的积累，这也是当前对艾滋病人的抢救经验报道少于临床分析的原因之一。
参考文献
[1] 张彤，吴吴，张可，等.艾滋病患者死亡原因分析[J].首都医科大学学报，2002，23(2)：148—150.
[2] 刘水腾，陆普选，周亚红，等.20例艾滋病死亡原因分析[J].实用预防医学，2007，14(1)：86—87.
, 百拇医药
[3] 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应证[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：197—198.
[4] 刘振酮，王承敏.无创正压通气的临床适应证[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：253-255.
[5] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：153.
[6] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25 (3)：130—134.
[7] 谢惠安，阳国太.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社， 1999：346—353.
[8] 朱蕾，钮善福.机械通气[M].上海：上海科技出版社，2001：102-105.
作者单位：543001 广西梧州市第三人民医院, 百拇医药(刘远波)
【摘要】目的研究经面(鼻)罩双水平气道正压通气(BiPAP)对艾滋病并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗效果。方法对入选的20例艾滋病并ARDS患者实施BiPAP治疗，动态观察患者病情转归、生命体征变化、治疗前和治疗4小时、1天、3天后动脉血气指标的变化及不良反应。结果 20例患者中，16例呼吸窘迫症状明显缓解并成功脱机，有效率80%(16/20) ，治疗3天后与治疗前比较，动脉血氧分压(PaO2)和PaO2 /FiO2(吸入氧分数值)均显著升高(P<0.01)、pH值明显升高(P<0.05)。1例改为有创通气后成功脱机。结论 BiPAP治疗艾滋病并ARDS疗效确切，无严重不良反应，可作为常规治疗手段。
【关键词】双水平气道正压通气；艾滋病；急性呼吸窘迫综合征
艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HⅣ)感染引起、临床以免疫缺陷和机会感染为主要表现的综合征。中晚期AIDS患者住院的最主要原因是继发各种机会性感染，死亡的最主要是呼吸衰竭和颅内高压[1-2]，而引起呼吸衰竭最常见的原因则是肺部机会性感染，如细菌性肺炎、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)与马尔尼菲青霉菌病(PM)，且早期通常表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。因此，及时、有效的处理ARDS成为了AIDS合并呼吸衰竭临床治疗的重点和难点。近些年来，无创正压通气(NIPPV)已成功应用于多种原因所致的ARDS治疗[3-4]，但国内对于艾滋病并ARDS病人行机械通气治疗的报道不多。近两年来我们对我院感染科艾滋病并ARDS 20例患者实施了经面(鼻)罩双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，取得了比较满意的效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年4月至2011年3月我院感染科收治的艾滋病并急性呼吸窘迫综合征患者20例，男12例，女8例。年龄20～66岁，平均40.8岁；发现HIV感染病程2～8年，平均3.5年。细菌性肺炎8例、肺结核6例、PM 4例，PCP 3例。ARDS诊断标准参照《内科学》第七版 [5]。经高浓度氧疗、针对病因抗感染、解痉、祛痰等治疗病情不见好转者为入选病例，有以下情况者除外[6]：严重低血压，过缓性或严重室性心律失常，合并急性严重脑血管病变，明显躁动、谵妄不能合作，昏迷，自主呼吸微弱，气道大量分泌物、排痰障碍，上消化道大量出血、中等量以上咯血，面部畸形等。
1.2 方法：在针对病因抗感染、解痉、祛痰等治疗的基础上，20例患者均经口(鼻)面罩连接BiPAP呼吸机进行治疗，采用S/T通气模式。患者半卧或平卧位，用三角头带将面罩固定于患者面部，松紧适度，防止漏气。通气参数基本设置为：吸气相压力(IPAP)从12 cm H 2O、呼气相压力(EPAP)从5 cm H 2O开始，吸入氧浓度(FiO2)40%～80%，根据患者呼吸频率、潮气量、血气指标、呼吸困难改善情况、耐受情况等逐渐上调IPAP和EPAP，IPAP最高不超过25 cm H 2O，EPAP最高不超过15 c cm H 2O [6]。除咳嗽、咳痰、口腔护理和饮食等外，行24 小时持续通气治疗，病情稳定后，PaO2 /FiO2在200~300之间者，改予白天行间歇通气治疗。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判定标准：BiPAP治疗4 h后呼吸窘迫和有所改善，呼吸频率有所下降，或PaO2与PaO2 /FiO2有所上升为初始治疗有效；若治疗后呼吸窘迫无缓解，动脉血气指标无改善或恶化，出现意识障碍，则视为无效，改行有创通气。
1.4 观察指标：患者主观症状，如呼吸困难、呼吸频率、咳嗽、咳痰等变化；客观指标，包括生命体征和BiPAP治疗前及治疗4 h、1 d、3 d后动脉血气分析结果；不良反应。
1.5 统计学处理：采用SPSS13.0进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病情转归：20例患者经BiPAP治疗4 h后，12例患者自觉呼吸困难有不同程度缓解，生命体征及动脉血气分析结果有不同程度改善，初始治疗有效率60%(12/20)，此12例患者中有10例在治疗3～5 d后成功脱机，2例初始治疗有效的患者在治疗1d内出现呼吸窘迫加剧、血气指标恶化；8例初始治疗无效患者，6例治疗至8h后开始有效，4～6 d后成功脱机， 2例呼吸窘迫症状及血气指标恶化，出现意识障碍；此4例BiPAP治疗无效患者中仅有1例家属同意改用有创通气，经有创一无创序贯机械通气治疗6天后成功脱机，其余3例家属签字放弃积极治疗。
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2.2 生命体征变化：经BiPAP治疗有效的16例患者，在呼吸机治疗4 h、1 d、3 d后，与治疗前比较呼吸频率(RR)、心率 (HR)均有显著降低(P<0.05或P<0.01)，收缩压(SBP)在治疗前后无明显变化(P>0.05)。见表1。
2.3 血气指标变化：经BiPAP治疗有效的16例患者，在机械通气4 h、1 d、3 d后，与治疗前比较PaO2明显升高(P<0.05)，PaCO2无明显改变，pH明显升高(P<0.05)；治疗1d、3d后PaO2 /FiO2明显升高(P<0.05)。见表2。
2.4 不良反应：3例自觉轻度胸胀感、胃胀，2例自觉口咽干燥，1例鼻梁部皮肤轻度压伤，均无需终止BiPAP治疗。
3讨论
我院是广西梧州市唯一的传染病专科医院，在2009年4月至2011年3月间感染科收治的300余例艾滋病患者，均合并有机会性感染，常见的为鹅口疮(85%)、肺部感染(80%)、口腔毛状粘膜白斑(70%)、和感染性腹泻(40%)，发热和出现其他肺部感染相关症状是患者住院治疗的最主要原因。肺部感染中细菌性和/或真菌肺炎、肺结核、PCP和PM占了90%以上，且近40%为混合感染。
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PCP和PM的X线表现主要为间质性肺炎，病变导致氧弥散功能障碍；AIDS病人因免疫力低下，肺结核病灶常表现为多发空洞、广泛浸润或血播型，易导致换气功能障碍[7]；肺部感染发作时，肺泡腔炎性渗出、气管分泌物和气道阻力增加，也易诱发呼吸衰竭，以上原因常引起严重的低氧血症乃至ARDS。因此，艾滋病合并肺部感染患者早期的呼吸衰竭常表现为ARDS，及时、积极地处理ARDS，是临床上抢救此类病人的关键。近些年来，由于呼吸机性能的不断优化以及面罩的密闭性、组织相容性持续改进，BiPAP的应用范围日趋广泛，已成为呼吸衰竭包括ARDS的一线有效治疗方法[3-4]。BiPAP的通气模式相当于压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)，在高压和低压两个水平上的时间、压力皆可独立调节，且允许自主呼吸存在，能较好地解决了机械通气对自主呼吸的抑制、机械通气跟自主呼吸不同步这两个问题，减少了人机对抗和呼吸机依赖，使能患者更加地平稳渡过呼吸支持期；另外，应用较高水平的PEEP，有助于改善肺泡陷闭这一ARDS的肺部主要病理改变，改善了通气/血流比例[8]；BiPAP压力支持通气也基本不影响血压，对心率和呼吸频率无负性影响。在本文中，我们将BiPAP应用于艾滋病并ARDS患者的治疗，结果显示，80%(16/20)的患者临床症状、体征及动脉血气指标明显改善，病情缓解，且无严重不良反应发生。我们认为BiPAP可作为艾滋病并ARDS患者首选的机械通气方式。
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虽然BiPAP具有使用简便、护理难度小、疗效肯定、并发症少、安全舒适等诸多优点，但在治疗ARDS不能完全取代有创机械通气，本文中仍有4例病人治疗无效。因此，在实施BiPAP治疗时必须严密观察患者临床表现，密切监测血气指标，在治疗开始后的4～24 h内尤为重要，一旦患者持续无好转或恶化，就应及时果断地行气管插管转换成有创通气。我们还要指出的是，艾滋病患者在社会、家庭和医院里都可算是一个特殊群体，病情变化或恶化时往往会有部分家属选择放弃积极治疗，影响了医院的抢救成功率和抢救经验的积累，这也是当前对艾滋病人的抢救经验报道少于临床分析的原因之一。
参考文献
[1] 张彤，吴吴，张可，等.艾滋病患者死亡原因分析[J].首都医科大学学报，2002，23(2)：148—150.
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[7] 谢惠安，阳国太.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社， 1999：346—353.
[8] 朱蕾，钮善福.机械通气[M].上海：上海科技出版社，2001：102-105.
作者单位：543001 广西梧州市第三人民医院, 百拇医药(刘远波)
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