主动脉夹层覆膜支架置入术的围手术期护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2011)06-0212-02
【摘要目的：探讨主动脉夹层患者的围手术期的临床观察和护理。 方法：对10例主动脉夹层患者围手术期的心理，血压，疼痛等进行观察和分析。结果：术前在维持患者的心理，血压稳定的情况下进行主动脉夹层覆膜支架植入术。术后准确用药,对10例患者围手术期提供良好的护理，有利于促进患者康复 。
【关键词】主动脉夹层；覆膜支架；围手术期;护理
主动脉夹层是一种来势凶猛、病情变化快、死亡率极高的血管疾病，主要是因为主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内形成血肿引起。临床常用De Bakey分类法将此病分为3型，Ⅰ型:部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸;Ⅱ型:起始并局限于升主动脉;Ⅲ型:起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸。该病如不及时治疗，患者48h死亡率达50%，1w内死亡率达70%，3周内死亡率高达90%。新开展的主动脉腔内带膜支架置入术的应用使该病患者死亡率明显降低。近年来我科已很好的开展主动脉夹层覆膜植入术，随机抽取10例将其护理体会报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料：共10例，男6例，女4例，均为主动脉夹层DeBakeyⅢ型，年龄42-65，平均54岁，血压波动在160-210∕ 100-120mmHg.所有患者均行主动脉夹层覆膜支架植入术。
2.1 术前治疗：
2.1.1 降压药物的应用：理想的控制心率血压以防止夹层进一步撕裂而危及生命是术前的目的。常用口服药物有血管紧张素转换酶抑制剂类，钙离子拮抗剂，α、β受体阻滞剂。
2.1.2 镇静止痛药的使用：该病患者往往有明显疼痛，疼痛刺激患者心率、血压短时间内急剧升高，因此尽早尽快使用镇静药物，缓解患者症状为首要目的。常用镇痛剂为：吗啡、强痛定。但多次使用吗啡要警惕成瘾性。
2.2 手术治疗：手术方法是大血管造影加覆膜支架置入术。在全麻下行覆膜支架置入术。由外科医生在腹股沟下方沿股动脉方向纵型切开分离股动脉，在直视下行股动脉穿刺，置入6F血管鞘，沿血管鞘进入6F猪尾导管，边进管，边注造影剂，确认导管在真腔内，送导管至弓部，行造影，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝并退出猪尾管，沿导丝送入主动脉带膜支架，确认支架到位后，麻醉医生将血压降至80/60mmHg，释放支架，退出输送器。沿导丝再送入造影导管行重复造影，见破口完全封闭后，外科行股动脉及皮下组织皮肤缝合，患者生命体征稳定，检查双下肢血流情况，停用麻醉剂，送回ICU继续观察。
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3.1 病情观察
3.1.1 血压 ：积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、改善预后的环节。因此临床用药治疗以大剂量降压药为主。治疗原则：静脉用药为主、口服用药为辅。血压的监测：血压不稳定及调节药物剂量后要勤测量，15min分钟内必须测量1次并记录。控制SBP在静息时100~120mmHg之间为宜。血压稳定后，每30~60min测量一次，动态观察。在大剂量使用降压药物的过程中，也要注意观察出现低血压的症状。
3.1.2 心率 ：控制心率对稳定病情也非常重要。一般要将心率控制在静息时小于70次/min。
3.1.3疼痛：夹层引起的疼痛是最早疾病出现的症状，并且是剧烈而且持续的，患者往往不能耐受。疼痛的部位,持续的时间可预示疾病发展的过程。因此，对于疼痛的观察是夹层护理观察中的一个重要方面。
3.1.4 动脉搏动：每班交接双侧足背、桡、股动脉搏动情况。出现任何异常情况，随时向医生反映。根据血管撕裂的程度不同、累及的部位不同，可出现不同情况的动脉搏动征。例如：累及髂总动脉，可出现双侧股动脉、足背动脉搏动不对称；累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉可出现颈动脉、桡动脉搏动不对称、意识障碍。术后下肢动脉搏动的观察，特别是术肢动脉搏动的观察相当重要，以免血栓形成。
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3.2 相关脏器功能的观察
3.2.1心脏：夹层撕裂如果累及到主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全，会出现进行性左心功能不全的表现；呼吸困难、憋气、胸闷等、3.2.2 中枢神经系统 ：当夹层撕裂累及肋间动脉，或支架术后损伤肋间动脉、导致骨髓缺血受损，可有下肢感觉障碍、偏瘫、尿潴留的情况。
3.2.3肾脏：观察尿量、尿色、定期检查尿常规、肾功能。如出现尿量减少、血尿、肾功能异常，提示血管撕裂已经影响了肾动脉。对无尿患者要尽早行透析治疗。
3.3 心理护理和生活护理：患者在术前或术后都可能出现不同程度的精神症状、烦躁不安、甚至不配合治疗。因此要加强心理护理，当患者出现心理障碍时，要及时与家属沟通，取得其配合，共同做好患者的心理护理。夹层患者术前应绝对卧床休息，可在床上轻微活动，在改变卧位时，应有他人协助。并注意观察患者的血压和主诉有无眩晕、黑朦等症状。
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3.4 肢体功能的护理：密切观察术肢末梢循环及足背动脉搏动情况，患肢术后24h制动使患者感全身肌肉酸痛，应协助患者取舒适体位，并做局部肌肉按摩。鼓励早期下床活动，术后24h就可以活动术肢。术后卧床1周，逐渐进行轻微的活动，如室内散步等，不要进行大幅度的弯腰增减腹压等活动。
3.5 健康宣教：术后指导患者低盐低脂，少刺激，饮食宜清淡，易消化，控制高胆固醇，高糖及含钠高的食物摄入量。注意休息、避免情绪激动及剧烈活动，保持良好心态，避免快速体位改变，保持大便通畅，防止用力排便使腹压增加致血压升高引起主动脉夹层破裂。坚持长期服用降压药治疗，不随意增减药物的剂量，积极控制血压、心率，定期随访。术后1~3月复查CT，半年内3个月一次，一年后6个月一次，自感不适及时就诊。
4 体会：覆膜支架置入术治疗Ⅲ型夹层是非常有效的对症治疗手段。其成功的关键与高质量的护理有密切关系。由于该病发病凶猛、病情变化快，病死率极高，术前做好心理护理，及时缓解剧烈疼痛，严密控制各种诱发主动脉瘤体破裂的危险因素，术中紧密配合及术后密切监测生命体征等情况，加强康复指导，对提高手术成功率，降低患者的病死率起着关键的作用。
作者单位：361009 中国人民解放军第一七四医院 普通外科, http://www.100md.com(朱芳琴)
【摘要目的：探讨主动脉夹层患者的围手术期的临床观察和护理。 方法：对10例主动脉夹层患者围手术期的心理，血压，疼痛等进行观察和分析。结果：术前在维持患者的心理，血压稳定的情况下进行主动脉夹层覆膜支架植入术。术后准确用药,对10例患者围手术期提供良好的护理，有利于促进患者康复 。
【关键词】主动脉夹层；覆膜支架；围手术期;护理
主动脉夹层是一种来势凶猛、病情变化快、死亡率极高的血管疾病，主要是因为主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内形成血肿引起。临床常用De Bakey分类法将此病分为3型，Ⅰ型:部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸;Ⅱ型:起始并局限于升主动脉;Ⅲ型:起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸。该病如不及时治疗，患者48h死亡率达50%，1w内死亡率达70%，3周内死亡率高达90%。新开展的主动脉腔内带膜支架置入术的应用使该病患者死亡率明显降低。近年来我科已很好的开展主动脉夹层覆膜植入术，随机抽取10例将其护理体会报告如下：
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1 临床资料：共10例，男6例，女4例，均为主动脉夹层DeBakeyⅢ型，年龄42-65，平均54岁，血压波动在160-210∕ 100-120mmHg.所有患者均行主动脉夹层覆膜支架植入术。
2.1 术前治疗：
2.1.1 降压药物的应用：理想的控制心率血压以防止夹层进一步撕裂而危及生命是术前的目的。常用口服药物有血管紧张素转换酶抑制剂类，钙离子拮抗剂，α、β受体阻滞剂。
2.1.2 镇静止痛药的使用：该病患者往往有明显疼痛，疼痛刺激患者心率、血压短时间内急剧升高，因此尽早尽快使用镇静药物，缓解患者症状为首要目的。常用镇痛剂为：吗啡、强痛定。但多次使用吗啡要警惕成瘾性。
2.2 手术治疗：手术方法是大血管造影加覆膜支架置入术。在全麻下行覆膜支架置入术。由外科医生在腹股沟下方沿股动脉方向纵型切开分离股动脉，在直视下行股动脉穿刺，置入6F血管鞘，沿血管鞘进入6F猪尾导管，边进管，边注造影剂，确认导管在真腔内，送导管至弓部，行造影，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝并退出猪尾管，沿导丝送入主动脉带膜支架，确认支架到位后，麻醉医生将血压降至80/60mmHg，释放支架，退出输送器。沿导丝再送入造影导管行重复造影，见破口完全封闭后，外科行股动脉及皮下组织皮肤缝合，患者生命体征稳定，检查双下肢血流情况，停用麻醉剂，送回ICU继续观察。
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3.1 病情观察
3.1.1 血压 ：积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、改善预后的环节。因此临床用药治疗以大剂量降压药为主。治疗原则：静脉用药为主、口服用药为辅。血压的监测：血压不稳定及调节药物剂量后要勤测量，15min分钟内必须测量1次并记录。控制SBP在静息时100~120mmHg之间为宜。血压稳定后，每30~60min测量一次，动态观察。在大剂量使用降压药物的过程中，也要注意观察出现低血压的症状。
3.1.2 心率 ：控制心率对稳定病情也非常重要。一般要将心率控制在静息时小于70次/min。
3.1.3疼痛：夹层引起的疼痛是最早疾病出现的症状，并且是剧烈而且持续的，患者往往不能耐受。疼痛的部位,持续的时间可预示疾病发展的过程。因此，对于疼痛的观察是夹层护理观察中的一个重要方面。
3.1.4 动脉搏动：每班交接双侧足背、桡、股动脉搏动情况。出现任何异常情况，随时向医生反映。根据血管撕裂的程度不同、累及的部位不同，可出现不同情况的动脉搏动征。例如：累及髂总动脉，可出现双侧股动脉、足背动脉搏动不对称；累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉可出现颈动脉、桡动脉搏动不对称、意识障碍。术后下肢动脉搏动的观察，特别是术肢动脉搏动的观察相当重要，以免血栓形成。
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3.2 相关脏器功能的观察
3.2.1心脏：夹层撕裂如果累及到主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全，会出现进行性左心功能不全的表现；呼吸困难、憋气、胸闷等、3.2.2 中枢神经系统 ：当夹层撕裂累及肋间动脉，或支架术后损伤肋间动脉、导致骨髓缺血受损，可有下肢感觉障碍、偏瘫、尿潴留的情况。
3.2.3肾脏：观察尿量、尿色、定期检查尿常规、肾功能。如出现尿量减少、血尿、肾功能异常，提示血管撕裂已经影响了肾动脉。对无尿患者要尽早行透析治疗。
3.3 心理护理和生活护理：患者在术前或术后都可能出现不同程度的精神症状、烦躁不安、甚至不配合治疗。因此要加强心理护理，当患者出现心理障碍时，要及时与家属沟通，取得其配合，共同做好患者的心理护理。夹层患者术前应绝对卧床休息，可在床上轻微活动，在改变卧位时，应有他人协助。并注意观察患者的血压和主诉有无眩晕、黑朦等症状。
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3.4 肢体功能的护理：密切观察术肢末梢循环及足背动脉搏动情况，患肢术后24h制动使患者感全身肌肉酸痛，应协助患者取舒适体位，并做局部肌肉按摩。鼓励早期下床活动，术后24h就可以活动术肢。术后卧床1周，逐渐进行轻微的活动，如室内散步等，不要进行大幅度的弯腰增减腹压等活动。
3.5 健康宣教：术后指导患者低盐低脂，少刺激，饮食宜清淡，易消化，控制高胆固醇，高糖及含钠高的食物摄入量。注意休息、避免情绪激动及剧烈活动，保持良好心态，避免快速体位改变，保持大便通畅，防止用力排便使腹压增加致血压升高引起主动脉夹层破裂。坚持长期服用降压药治疗，不随意增减药物的剂量，积极控制血压、心率，定期随访。术后1~3月复查CT，半年内3个月一次，一年后6个月一次，自感不适及时就诊。
4 体会：覆膜支架置入术治疗Ⅲ型夹层是非常有效的对症治疗手段。其成功的关键与高质量的护理有密切关系。由于该病发病凶猛、病情变化快，病死率极高，术前做好心理护理，及时缓解剧烈疼痛，严密控制各种诱发主动脉瘤体破裂的危险因素，术中紧密配合及术后密切监测生命体征等情况，加强康复指导，对提高手术成功率，降低患者的病死率起着关键的作用。
作者单位：361009 中国人民解放军第一七四医院 普通外科, http://www.100md.com(朱芳琴)
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