胎传梅毒的诊治现状和研究进展(1)
【中图分类号】R759.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0028-02
【摘要】近年来随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也在不断增加。本文就胎传梅毒的诊治现状和研究进展做一简要介绍。
【关键词】梅毒；胎传；诊断；治疗；进展
胎传梅毒，又称先天梅毒毒(Congenital syphilis, CS),是指梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿受感染而发生的新生儿、婴儿和儿童的梅毒[1]。胎传梅毒危害极大，可造成孕妇流产、死产、早产、新生儿死亡等妊娠不良结局。随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也不断增加，美国由于实施孕前筛查，胎传梅毒的患病率曾一度降至2005年的最低值8.2/10万，而2007年又升至10.5/10万[2]。我国胎传梅毒感染率也在快速上升，胎传梅毒报告发病率1991年为0. 01/10万活产数, 1997年上升为0. 53/10万活产数, 2007年为50. 30/10万活产数(8 408例), 2008年为56. 76/10万活产数(9 480例), 2008年较2007年增长12. 8%[3]。
, 百拇医药
1 妊娠梅毒对胎传梅毒发病率的影响因素
妊娠梅毒对胎传梅毒发病率的影响主要表现在以下方面：(1)与妊娠梅毒感染率密切相关。全球每年约100万妊娠妇女感染梅毒，所产婴儿中胎传梅毒患儿达27万[4]。(2)与妊娠梅毒的病程和治疗情况密切相关。据统计,未经治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率可高达70% ~100%,二期梅毒孕妇的胎传率为90%,三期梅毒孕妇的胎传率也可达30%[5]。孕期患有梅毒的妇女即使经过治疗,其不良结局的发生风险仍然比未感染梅毒孕妇高2. 5倍[6,7]。(3)与梅毒孕妇在治疗或分娩时非梅毒螺旋体抗体的滴度有关。Rawstron等[8]对97例梅毒孕妇及所产婴儿进行快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)，其中32例RPR≥1:6的孕妇所产婴儿中，胎传梅毒为6例，65例RPR≤1：8的孕妇所产婴儿中，胎传梅毒仅8例。
2 临床表现
临床上约2/3胎传梅毒患儿在出生时并无临床症状，有症状者根据症状出现的频率依次表现如下。
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2.1 皮肤黏膜损害：50%～94%的患儿在出生后2~3周出现皮肤损害。皮损呈多种形态，典型皮疹为紫红色或铜红色斑丘疹，严重时可表现为水疱或大疱(梅毒性天疱疮)，皮疹在掌跖部位最为严重。除典型皮损外，全身多形红斑样皮损也有报道[9]。皲裂多发生于口角、鼻孔和肌门周围，临床上并不多见，却为胎传梅毒高度特征性表现。约14%的患儿在生后1周左右可出现流涕、鼻塞、脓性鼻分泌物等梅毒性鼻炎的表现，分泌物中含有大量梅毒螺旋体，可通过暗视野镜检确诊。
2.2 骨骼异常：胎传梅毒患儿骨骼异常的发生率高达91%，且出现早，其中股骨和肱骨最常受累。有症状患儿和无症状患儿的骨骼影像异常率分别为95%和20%[10]。对于X线检查的诊断价值，各种文献有不同评价。有学者认为，长骨X线片对先天骨梅毒的诊断有重要的意义，对新生儿出现非外伤性骨折、溶骨性损害以及骨膜炎必须排除胎传梅毒[11-12]。
2.3 神经系统损害：中枢神经系统梅毒症状在新生儿期少见，多出现在出生3个月以后。以脑膜血管神经梅毒多见，可引起抽搐、智力障碍等。胎传梅毒儿中神经系统受累约40%，而无症状者中脑脊液异常仅占8%[13] 。
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3 梅毒血清学实验室检查
3.1 常规梅毒血清学检测：梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素卡片试验(RPR)等是目前临床上用于胎传梅毒的常规检测方法。但应注意胎传梅毒和后天梅毒在利用RPR、TPPA等进行诊断时所存在的差别。新生儿或婴儿早期TPPA阳性不能确定诊断。因为TPPA、RPR抗体均为IgG，能通过胎盘进入胎儿体内，结果难以确定抗体是来源于母体还是患儿自身；其次，在后天梅毒中，梅毒螺旋体抗体通常持续存在并提示既往梅毒感染。胎传梅毒则不同，其梅毒螺旋抗体非持续存在。研究表明，患儿荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA—ABS)的反应性在1岁以后会随时间的推移而消失[14]。因此，不能利用梅毒螺旋体抗体的持续存在情况对胎传梅毒作同顾性诊断。
3.2TP-IgM试验：IgM抗体相对分子量较大，不能通过胎盘。出生时和生后不久测定血清IgM水平是早期诊断胎传梅毒的重要手段[15]。常用的检测方法有FTA-ABS-19S-IgM和TP-IgM-WB。Herremans等[16]研究显示，TP-IgM-WB诊断胎传梅毒的敏感性和特异性分别为88%和97.2%，用于检测胎传梅毒优于FTA-ABS-19s-IgM。但也有学者研究，TP-IgM-wB在诊断有症状者的敏感性为83%～92%，而对无症状者的敏感性仅为42%～83%[17]。然而，目前尚缺乏更多对无症状胎传梅毒血清学诊断的方法学和临床方面的评价资料。
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3.3 其他检测：用于胎传梅毒诊断的试验还包括，①PCR，但在应用中，样本的组织来源不同对结果足否有影响尚存争议。②胶体金免疫层析技术日前以快速简单方便的优势广泛应用于梅毒的检测。莫桑比克的一项现场试验表明，该法诊断的精确性与需在实验室中进行的TPPA、RPR以及直接免疫荧光染色法相当[18]。但对早期梅毒的敏感性较差。
4 诊断
近2年,中国对CS的诊断和治疗制订了多项标准及规范,如卫生部行业标准《梅毒诊断标准》(WS 268-2007)、《中国CDC性病控制中心性病诊疗指南》(2007)和《中国CDC性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范》(2009)。目前大多数单位都遵循上述3个文件对CS进行诊断、治疗和预防。也有单位参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)或WHO梅毒修订诊断标准(2003)进行诊断和治疗[19-21]。卫生部行业标准《梅毒诊断标准》(WS 268-2007)如下。
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4.1 家族史:生母为梅毒患者。
4.2 临床表现:①早期胎传梅毒:一般在2岁以内发病,类似于获得性二期梅毒,发育不良,皮肤损害常为水疱-大疱、红斑、丘疹及扁平湿疣;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等。②晚期胎传梅毒:一般在2岁以后发病,类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿和孔口周围皮肤放射状皲裂纹等)。③胎传隐性梅毒:即胎传梅毒未经治疗无临床症状,梅毒血清学实验阳性,脑脊液检查正常,年龄<2岁者为早期胎传隐性梅毒,≥2岁者为晚期胎传隐性梅毒。
4.3 实验室检查:①暗视野显微镜检查:在早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到TP;②非TP抗原血清学实验阳性;③TP抗原血清学实验阳性。
4.4.1 确诊病例:生母为梅毒患者或感染者,经实验室诊断病例; <2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现,≥2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现,胎传隐性梅毒可无症状。皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(为确诊实验);或血清筛查实验快速血浆反应素环状卡片实验(RPR) /甲苯胺红布加热血清实验(TRUST)阳性,抗体滴度≥生母4倍(2个稀释度)和血清确诊实验TP乳清集实验(TPPA) /TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性。, 百拇医药(卢斌珠)
【摘要】近年来随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也在不断增加。本文就胎传梅毒的诊治现状和研究进展做一简要介绍。
【关键词】梅毒；胎传；诊断；治疗；进展
胎传梅毒，又称先天梅毒毒(Congenital syphilis, CS),是指梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿受感染而发生的新生儿、婴儿和儿童的梅毒[1]。胎传梅毒危害极大，可造成孕妇流产、死产、早产、新生儿死亡等妊娠不良结局。随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也不断增加，美国由于实施孕前筛查，胎传梅毒的患病率曾一度降至2005年的最低值8.2/10万，而2007年又升至10.5/10万[2]。我国胎传梅毒感染率也在快速上升，胎传梅毒报告发病率1991年为0. 01/10万活产数, 1997年上升为0. 53/10万活产数, 2007年为50. 30/10万活产数(8 408例), 2008年为56. 76/10万活产数(9 480例), 2008年较2007年增长12. 8%[3]。
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1 妊娠梅毒对胎传梅毒发病率的影响因素
妊娠梅毒对胎传梅毒发病率的影响主要表现在以下方面：(1)与妊娠梅毒感染率密切相关。全球每年约100万妊娠妇女感染梅毒，所产婴儿中胎传梅毒患儿达27万[4]。(2)与妊娠梅毒的病程和治疗情况密切相关。据统计,未经治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率可高达70% ~100%,二期梅毒孕妇的胎传率为90%,三期梅毒孕妇的胎传率也可达30%[5]。孕期患有梅毒的妇女即使经过治疗,其不良结局的发生风险仍然比未感染梅毒孕妇高2. 5倍[6,7]。(3)与梅毒孕妇在治疗或分娩时非梅毒螺旋体抗体的滴度有关。Rawstron等[8]对97例梅毒孕妇及所产婴儿进行快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)，其中32例RPR≥1:6的孕妇所产婴儿中，胎传梅毒为6例，65例RPR≤1：8的孕妇所产婴儿中，胎传梅毒仅8例。
2 临床表现
临床上约2/3胎传梅毒患儿在出生时并无临床症状，有症状者根据症状出现的频率依次表现如下。
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2.1 皮肤黏膜损害：50%～94%的患儿在出生后2~3周出现皮肤损害。皮损呈多种形态，典型皮疹为紫红色或铜红色斑丘疹，严重时可表现为水疱或大疱(梅毒性天疱疮)，皮疹在掌跖部位最为严重。除典型皮损外，全身多形红斑样皮损也有报道[9]。皲裂多发生于口角、鼻孔和肌门周围，临床上并不多见，却为胎传梅毒高度特征性表现。约14%的患儿在生后1周左右可出现流涕、鼻塞、脓性鼻分泌物等梅毒性鼻炎的表现，分泌物中含有大量梅毒螺旋体，可通过暗视野镜检确诊。
2.2 骨骼异常：胎传梅毒患儿骨骼异常的发生率高达91%，且出现早，其中股骨和肱骨最常受累。有症状患儿和无症状患儿的骨骼影像异常率分别为95%和20%[10]。对于X线检查的诊断价值，各种文献有不同评价。有学者认为，长骨X线片对先天骨梅毒的诊断有重要的意义，对新生儿出现非外伤性骨折、溶骨性损害以及骨膜炎必须排除胎传梅毒[11-12]。
2.3 神经系统损害：中枢神经系统梅毒症状在新生儿期少见，多出现在出生3个月以后。以脑膜血管神经梅毒多见，可引起抽搐、智力障碍等。胎传梅毒儿中神经系统受累约40%，而无症状者中脑脊液异常仅占8%[13] 。
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3 梅毒血清学实验室检查
3.1 常规梅毒血清学检测：梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素卡片试验(RPR)等是目前临床上用于胎传梅毒的常规检测方法。但应注意胎传梅毒和后天梅毒在利用RPR、TPPA等进行诊断时所存在的差别。新生儿或婴儿早期TPPA阳性不能确定诊断。因为TPPA、RPR抗体均为IgG，能通过胎盘进入胎儿体内，结果难以确定抗体是来源于母体还是患儿自身；其次，在后天梅毒中，梅毒螺旋体抗体通常持续存在并提示既往梅毒感染。胎传梅毒则不同，其梅毒螺旋抗体非持续存在。研究表明，患儿荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA—ABS)的反应性在1岁以后会随时间的推移而消失[14]。因此，不能利用梅毒螺旋体抗体的持续存在情况对胎传梅毒作同顾性诊断。
3.2TP-IgM试验：IgM抗体相对分子量较大，不能通过胎盘。出生时和生后不久测定血清IgM水平是早期诊断胎传梅毒的重要手段[15]。常用的检测方法有FTA-ABS-19S-IgM和TP-IgM-WB。Herremans等[16]研究显示，TP-IgM-WB诊断胎传梅毒的敏感性和特异性分别为88%和97.2%，用于检测胎传梅毒优于FTA-ABS-19s-IgM。但也有学者研究，TP-IgM-wB在诊断有症状者的敏感性为83%～92%，而对无症状者的敏感性仅为42%～83%[17]。然而，目前尚缺乏更多对无症状胎传梅毒血清学诊断的方法学和临床方面的评价资料。
, 百拇医药
3.3 其他检测：用于胎传梅毒诊断的试验还包括，①PCR，但在应用中，样本的组织来源不同对结果足否有影响尚存争议。②胶体金免疫层析技术日前以快速简单方便的优势广泛应用于梅毒的检测。莫桑比克的一项现场试验表明，该法诊断的精确性与需在实验室中进行的TPPA、RPR以及直接免疫荧光染色法相当[18]。但对早期梅毒的敏感性较差。
4 诊断
近2年,中国对CS的诊断和治疗制订了多项标准及规范,如卫生部行业标准《梅毒诊断标准》(WS 268-2007)、《中国CDC性病控制中心性病诊疗指南》(2007)和《中国CDC性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范》(2009)。目前大多数单位都遵循上述3个文件对CS进行诊断、治疗和预防。也有单位参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)或WHO梅毒修订诊断标准(2003)进行诊断和治疗[19-21]。卫生部行业标准《梅毒诊断标准》(WS 268-2007)如下。
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4.1 家族史:生母为梅毒患者。
4.2 临床表现:①早期胎传梅毒:一般在2岁以内发病,类似于获得性二期梅毒,发育不良,皮肤损害常为水疱-大疱、红斑、丘疹及扁平湿疣;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等。②晚期胎传梅毒:一般在2岁以后发病,类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿和孔口周围皮肤放射状皲裂纹等)。③胎传隐性梅毒:即胎传梅毒未经治疗无临床症状,梅毒血清学实验阳性,脑脊液检查正常,年龄<2岁者为早期胎传隐性梅毒,≥2岁者为晚期胎传隐性梅毒。
4.3 实验室检查:①暗视野显微镜检查:在早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到TP;②非TP抗原血清学实验阳性;③TP抗原血清学实验阳性。
4.4.1 确诊病例:生母为梅毒患者或感染者,经实验室诊断病例; <2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现,≥2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现,胎传隐性梅毒可无症状。皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(为确诊实验);或血清筛查实验快速血浆反应素环状卡片实验(RPR) /甲苯胺红布加热血清实验(TRUST)阳性,抗体滴度≥生母4倍(2个稀释度)和血清确诊实验TP乳清集实验(TPPA) /TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性。, 百拇医药(卢斌珠)
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