溃疡病穿孔的诊治体会
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)06-0279-01
【摘要】目的 溃疡病穿孔的主要治疗手段仍以手术为主，治疗需综合考虑患者身体素质和病情变化，选择不同的手术方式。方法 总结我院1998年至2008年100例溃疡穿孔的诊治情况。结果 保守治疗23例，手术治疗77例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈93例，死亡1例，误诊1例。结论 穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；还有一定的误诊率。不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。
【关键词】溃疡病穿孔 诊断 治疗
胃十二指溃疡穿孔是腹部外科常见急腹症。随着对溃疡病认识的深入，诊断和治疗水平也在提高。总结我院1998年至2008年100例溃疡穿孔的诊治情况。并讨论如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料1998—2008年我医院外科和普外科分别收治溃疡穿孔患者100例，其中男79例，女21例。年龄23～65岁，平均年龄37.5岁。对于术前或术中诊断明确胃癌穿孔的患者不入组。有溃疡病史者72例(78.3%)，无病史者28例(21.7%)。穿孔时间1h~5d，小于12h76例，超过12h16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔62例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例(96.7%)，腹部压痛88例(95.7%)，反跳痛83例(90.2%)，腹部X线检查95例，气腹征阳性77例(76.1%)。腹腔穿刺79例，阳性58例(84.1%)。腹部B超检查9例。
1.2 临床表现穿孔前有明确溃疡病史者85 例。发病至就诊时间 24h~72 h。入院时。具有典型的腹膜刺激征患者90例，伴感染性休克者28例。十二指肠溃疡穿孔修。术后2年以上再发穿孔者27例。腹透或腹部立位平片及腹部CT检查发现膈下游离气体25例。腹腔穿刺检查阳性率61.2%。
, 百拇医药
1.3 溃疡病穿孔的诊断溃疡病穿孔临床常见，诊断并不困难，尤其合并膈下游离气体或腹腔穿刺阳性的患者。但发病不典型、无膈下游离气体或腹腔无明显积液的患者有时容易漏诊。B超、CT对于膈下游离气体及腹腔积液有较好的诊断价值[1]。
1.4 统计学方法 实验使用t检验来计量资料，P<0.05时为具有显著差异。
2 治疗方法与结果
保守治疗23例，手术治疗77例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈93例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。
3 讨论
3.1 手术治疗与非手术治疗的选择：目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0.5cm~1.0cm有25例，大于1.0cm有9例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的[2]。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗9例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗14例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗15例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格把握适应症有关。
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3.2 手术治疗：手术仍是溃疡病穿孔的主要治疗手段，需综合考虑患者身体素质和病情变化，选择不同的手术方式。(1)胃大部切除术。若患者身体情况允许，应首选胃大部切除：穿孔12 h以上患者如腹腔污染不太严重，一般情况可以，仍可行胃大部切除。(2)开腹穿孔修补术。胃溃疡穿孔患者如腹腔污染重、一般情况差需行穿孔修补。此类患者术后要定期复查胃镜。十二指肠溃疡穿孔患者目前首选此术式，术后给予系统药物治疗。(3)腹腔镜穿孔修补术。自1994年Mouret等报道腹腔镜溃疡病穿孔修补后，临床上已广泛应用。资料显示腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术比开腹手术创伤小、痛苦小，手术操作简便，暴露充分。同时又可在术中与其他急腹症进行鉴别。术后下床活动早，恢复快，并发症少。虽然腹腔镜的应用增加了一部分费用，但用药时间、住院时间和监护时间的缩短使总的费用基本无明显增加。(4)胃癌根治术。术中根据肉眼观察或快速病理组织学确诊为胃癌的患者，如术中情况允许应行胃癌根治术。术后1个月复查钡餐透视或胃镜活组织检查对胃溃疡行穿孔修补的患者尤为重要。本组患者于胃溃疡穿孔修补术后行活组织检查，2例确诊为胃癌后行胃癌根治术，术后恢复顺利[3]。
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3.3 复发的治疗
行胃大部切除的患者临床很少复发。行穿孔修补或保守治疗的患者术后复发并不罕见，绝大多数再次行系统保守治疗可治愈。治疗方案一般要延长治疗时间，并将H2受体阻滞剂改为质子泵抑制剂，或根据胃镜或钡餐透视检查情况调整治疗方案。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994：79.
[2] 吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：4
[3] 晨红.亚太地区胃肠病学家推荐根除HP治疗方案[N]中国医学论坛报, 1998;24(3):3
作者单位：071100 河北省保定市清苑县妇幼保健院 外科, 百拇医药(刘玉新)
【摘要】目的 溃疡病穿孔的主要治疗手段仍以手术为主，治疗需综合考虑患者身体素质和病情变化，选择不同的手术方式。方法 总结我院1998年至2008年100例溃疡穿孔的诊治情况。结果 保守治疗23例，手术治疗77例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈93例，死亡1例，误诊1例。结论 穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；还有一定的误诊率。不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。
【关键词】溃疡病穿孔 诊断 治疗
胃十二指溃疡穿孔是腹部外科常见急腹症。随着对溃疡病认识的深入，诊断和治疗水平也在提高。总结我院1998年至2008年100例溃疡穿孔的诊治情况。并讨论如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料1998—2008年我医院外科和普外科分别收治溃疡穿孔患者100例，其中男79例，女21例。年龄23～65岁，平均年龄37.5岁。对于术前或术中诊断明确胃癌穿孔的患者不入组。有溃疡病史者72例(78.3%)，无病史者28例(21.7%)。穿孔时间1h~5d，小于12h76例，超过12h16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔62例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例(96.7%)，腹部压痛88例(95.7%)，反跳痛83例(90.2%)，腹部X线检查95例，气腹征阳性77例(76.1%)。腹腔穿刺79例，阳性58例(84.1%)。腹部B超检查9例。
1.2 临床表现穿孔前有明确溃疡病史者85 例。发病至就诊时间 24h~72 h。入院时。具有典型的腹膜刺激征患者90例，伴感染性休克者28例。十二指肠溃疡穿孔修。术后2年以上再发穿孔者27例。腹透或腹部立位平片及腹部CT检查发现膈下游离气体25例。腹腔穿刺检查阳性率61.2%。
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1.3 溃疡病穿孔的诊断溃疡病穿孔临床常见，诊断并不困难，尤其合并膈下游离气体或腹腔穿刺阳性的患者。但发病不典型、无膈下游离气体或腹腔无明显积液的患者有时容易漏诊。B超、CT对于膈下游离气体及腹腔积液有较好的诊断价值[1]。
1.4 统计学方法 实验使用t检验来计量资料，P<0.05时为具有显著差异。
2 治疗方法与结果
保守治疗23例，手术治疗77例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈93例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。
3 讨论
3.1 手术治疗与非手术治疗的选择：目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0.5cm~1.0cm有25例，大于1.0cm有9例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的[2]。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗9例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗14例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗15例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格把握适应症有关。
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3.2 手术治疗：手术仍是溃疡病穿孔的主要治疗手段，需综合考虑患者身体素质和病情变化，选择不同的手术方式。(1)胃大部切除术。若患者身体情况允许，应首选胃大部切除：穿孔12 h以上患者如腹腔污染不太严重，一般情况可以，仍可行胃大部切除。(2)开腹穿孔修补术。胃溃疡穿孔患者如腹腔污染重、一般情况差需行穿孔修补。此类患者术后要定期复查胃镜。十二指肠溃疡穿孔患者目前首选此术式，术后给予系统药物治疗。(3)腹腔镜穿孔修补术。自1994年Mouret等报道腹腔镜溃疡病穿孔修补后，临床上已广泛应用。资料显示腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术比开腹手术创伤小、痛苦小，手术操作简便，暴露充分。同时又可在术中与其他急腹症进行鉴别。术后下床活动早，恢复快，并发症少。虽然腹腔镜的应用增加了一部分费用，但用药时间、住院时间和监护时间的缩短使总的费用基本无明显增加。(4)胃癌根治术。术中根据肉眼观察或快速病理组织学确诊为胃癌的患者，如术中情况允许应行胃癌根治术。术后1个月复查钡餐透视或胃镜活组织检查对胃溃疡行穿孔修补的患者尤为重要。本组患者于胃溃疡穿孔修补术后行活组织检查，2例确诊为胃癌后行胃癌根治术，术后恢复顺利[3]。
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3.3 复发的治疗
行胃大部切除的患者临床很少复发。行穿孔修补或保守治疗的患者术后复发并不罕见，绝大多数再次行系统保守治疗可治愈。治疗方案一般要延长治疗时间，并将H2受体阻滞剂改为质子泵抑制剂，或根据胃镜或钡餐透视检查情况调整治疗方案。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994：79.
[2] 吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：4
[3] 晨红.亚太地区胃肠病学家推荐根除HP治疗方案[N]中国医学论坛报, 1998;24(3):3
作者单位：071100 河北省保定市清苑县妇幼保健院 外科, 百拇医药(刘玉新)