周围型肺癌的X线诊
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)06-0290-02
肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，按解剖部位分中央型肺癌和周围型肺癌两种，其发病率和死亡率近年来逐渐上升。目前肺癌在男性癌肿死因中占首位，女性仅次于乳腺癌占第二位。好发于40至70岁之间。男女患病比(2--3):1,由于其严重威胁患者健康和生命，已引起临床广泛重视。
近年来，我国肺癌的发病率呈上升趋势。目前，基层医院由于条件限制，对肺癌的诊断主要依靠X线。由于肺部疾病的X线表现复杂，肺癌较易被误诊，鉴别诊断是放射工作中的难点问题之一。本院在1年中收治男女28例周围型肺癌，其年龄段40—80岁，最大80岁，临床症状有咳嗽，咳痰，气促等呼吸道症状，还有食欲不振，胃部不适，渐进性消瘦等消化系症状等。其中男12例；女8例；发现左肺11例，右肺9例(以上都经纤维支气管镜或病理证实)。对其X线表现进行分析，提出其与肺部其他疾病鉴别诊断要点，现报告如下周围型肺癌的X线表现
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经分析，周围型肺癌的X线主要表现为：3例呈结节状改变，大小约1.2 cm～2.0 cm，密度略高，轮廓清晰，或呈模糊的结节阴影；15例呈球形病灶或肿块，肿块边缘毛糙、模糊，或呈现小的毛刺或毛刷状阴影；6例可见侧缘线征，远离肺门侧肿块至胸膜范围的片状模糊影，或条索状影；18例可见胸膜凹陷征，肿块下缘向胸膜形成尖端的肿块“V”字形；3例可见空泡征，肿瘤内部密度不均，可见片状低密度影。5例为肺部肿块合并以肺门、纵隔的转移，肺内肿块并肺门影增大，肺门影消失，纵隔影增宽、增浓。1例肺部肿块合并颅内转移。例周围型肺癌CT检查示肺内结节或软组织块影，5例合并肺门及纵隔淋巴细胞转移，1例头颅CT检查合并脑转移。肺部的结节和肿块临床较为多见，病理性质多样，而不同的病理性质其治疗方法、效果大不相同。影像学如何更早地检查出周围型肺癌，如何描述其X线特征，缩小鉴别诊断范围，作出定性诊断，仍是难点问题。
笔者认为周围型肺癌的X线诊断主要从以下方面进行。
1 毛刺征
, 百拇医药
本组12例。毛刺征可分为短毛刺和长毛刺两种情况。短毛刺短而细，长约1 mm～5 mm，宽约1 mm。长毛刺长而粗，长约1 cm～2 cm，宽约1 mm～2 mm。数目不等，呈放射状。短毛刺对诊断恶性肿瘤价值较高。长毛刺多见于炎性病变，对恶性肿瘤诊断价值不高。
2 侧缘线征
本组6例。可见远离肺门、肿块至胸膜范围片状模糊影或条状影，系肿块浸润性破坏或膨胀性生长，压迫阻塞不同大小及范围的小支气管，引起压迫性肺不张。炎症小叶间隔线，多见于肺部恶性肿瘤。
3 胸膜凹陷征
本组18例。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见的特征性影像征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围性肺癌有重要的诊断价值。形成典型的胸膜凹陷征的重要的病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。炎性病变如结核球、机化性肺炎或炎性假瘤等可引起邻近肺的纤维组织增生，延伸达脏层胸膜下而产生胸膜凹陷，并伴邻近胸膜增厚，表现为病灶邻近肺野不规则纤维索条，部分伸达脏胸膜，产生轻微凹陷[2]。
, 百拇医药
4 分叶及脐凹
本组6例。周围型肺癌的瘤体可呈边缘平滑的无分叶球形，但多数周围型肺癌的瘤体边缘呈凹凸相间的分叶状。肿瘤各部在小叶内生长速度有差别、瘤体和卫星灶融合等因素与分叶征的形成有关。一般认为主要原因是肿瘤各部位生长速度不同。
5 空洞
本组2例。肿瘤组织坏死后，坏死物自支气管排出即可形成癌性空洞。癌性空洞的特点是空洞壁较厚不均匀，空洞壁外面可有分叶，也可无分叶。内壁不整，可有结节。空洞内一般无液平，但少数情况下也可有液平。
6 空泡征
本组3例。表现为肿瘤内部密度不均，可见点状低密度影。
周围型肺癌与肺部其他疾病的X线鉴别诊断?周围型肺癌的X线诊断主要要与以下肺部疾病进行鉴别。
, 百拇医药
1 结核球
轮廓清楚，光整，甚至光滑。局部边界的边缘上还有一薄层密度较淡整齐而光滑的阴影，称双重边界，是结核球的包膜所形成，不同于肺癌。结核球多见钙化现象。若见球形病灶周边有环形或弧形钙化，特别是成层的环形钙化是结核球的特征性表现。
2 球形肺炎
球形肺炎在病变周围及肺门方向可有轻度的血管纹理增强，表现为“局部充血现象”。局部充血征象提示肿块为急性炎症，在鉴别诊断上具有一定的参考意义。
3 慢性肺脓肿
肺脓肿周围多有较多炎变，肿块的边界比较模糊、毛糙和不规则，其邻近肺组织内有不规则扭曲条影，提示为局部充血征象。
4 机化性肺炎
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机化性肺炎的边界要比肺炎的边界清楚面规则，伴有细小毛刺影。因而与肺癌的X线表现相似。鉴别时有以下几点可供参考：与肺癌肿块密度相比，机化性肺炎肿块的密度相对较淡；机化性肺炎肿块的边界比肺癌肿块的边界要稍模糊、毛糙些，机化性肺炎的毛刺影趋向于类似绒毛样，即细而紊乱，而肺癌的细小毛刺影细而规则；分叶征象是肺癌重要征象之一，在机化性肺炎中尚未见到分叶征象。
5 肺良性肿瘤
良性肿瘤轮廓整齐而光滑，而肺癌轮廓虽清楚但有细小毛刺和分叶；良性肿瘤密度浓而均匀，极少有空洞，钙化较多见，而肺癌在2 cm～3 cm直径以下者，密度多淡而不均匀，钙化极少见，肿块较大者可出现空洞。
体会：随着现代科学技术的发展，CT、MRI已成为肺部疾病的主要诊断技术，并逐步替代传统的X线检查。本文资料表明，周围型肺癌的X线表现有一定特征性，在实际工作中只要注意与肺部其他疾病进行鉴别，X线仍不失为诊断周围型肺癌的重要检查方法。有些早期肺癌患者，起初并没有呼吸道症状，或症状较少，在实际工作中很容易误诊。因此，作为一名基层医务工作者，对中年以上有持续性咳凑，咳凑性质改变，痰中带血，呼吸不畅，不明原因的胸痛，不明原因的消瘦等可疑病例应进行排癌检查，以便早期确诊。由于农村经济条件制约和群众卫生保健知识匮乏，对许多疾病缺乏必要了解;再者由于基层卫生人员素质不高，头痛医头，脚痛医脚，而且物理检查手段如视、听、叩诊等基本功不扎实，很容易误漏诊。本院曾收治一例被当地卫生所诊为胃炎患者，在行上消化道造影时发现肺部病灶，上消化道未见异常，患者病情很快恶化，后经病理证实为肺癌，最后合并胸腔积液，心衰死亡。对此病例感到惋惜。误诊原因：一是病人自我保健意识差，没有进行系统检查；二是上呼吸道症状少，腹部不适掩盖了病情；三是经济条件制约。随着新农合的实施和经济条件改善，对40岁以上人群，定期进行胸部X线检查，建立档案，既方便又实惠，对发现早期肺癌有重要意义，能最大限度降低死亡率，提高肺癌病例生存率。
周围型肺结核早期局限性小斑片阴影，增大后为圆形或类圆形，密度增高，边缘清楚呈分叶状，有印迹或毛刺，肺门淋巴结肿大；②癌性空洞，壁厚、偏心、内壁不规则，凹凸不平，可有液平面；③胸腔积液、肋骨破坏。X线胸片有偏心空洞，内壁凸凹不平。
参考文献
[1] X线读片指南.江苏科学技术出版社
作者单位：450000 郑州市二七区侯寨中心卫生院, 百拇医药(李军献)
肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，按解剖部位分中央型肺癌和周围型肺癌两种，其发病率和死亡率近年来逐渐上升。目前肺癌在男性癌肿死因中占首位，女性仅次于乳腺癌占第二位。好发于40至70岁之间。男女患病比(2--3):1,由于其严重威胁患者健康和生命，已引起临床广泛重视。
近年来，我国肺癌的发病率呈上升趋势。目前，基层医院由于条件限制，对肺癌的诊断主要依靠X线。由于肺部疾病的X线表现复杂，肺癌较易被误诊，鉴别诊断是放射工作中的难点问题之一。本院在1年中收治男女28例周围型肺癌，其年龄段40—80岁，最大80岁，临床症状有咳嗽，咳痰，气促等呼吸道症状，还有食欲不振，胃部不适，渐进性消瘦等消化系症状等。其中男12例；女8例；发现左肺11例，右肺9例(以上都经纤维支气管镜或病理证实)。对其X线表现进行分析，提出其与肺部其他疾病鉴别诊断要点，现报告如下周围型肺癌的X线表现
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经分析，周围型肺癌的X线主要表现为：3例呈结节状改变，大小约1.2 cm～2.0 cm，密度略高，轮廓清晰，或呈模糊的结节阴影；15例呈球形病灶或肿块，肿块边缘毛糙、模糊，或呈现小的毛刺或毛刷状阴影；6例可见侧缘线征，远离肺门侧肿块至胸膜范围的片状模糊影，或条索状影；18例可见胸膜凹陷征，肿块下缘向胸膜形成尖端的肿块“V”字形；3例可见空泡征，肿瘤内部密度不均，可见片状低密度影。5例为肺部肿块合并以肺门、纵隔的转移，肺内肿块并肺门影增大，肺门影消失，纵隔影增宽、增浓。1例肺部肿块合并颅内转移。例周围型肺癌CT检查示肺内结节或软组织块影，5例合并肺门及纵隔淋巴细胞转移，1例头颅CT检查合并脑转移。肺部的结节和肿块临床较为多见，病理性质多样，而不同的病理性质其治疗方法、效果大不相同。影像学如何更早地检查出周围型肺癌，如何描述其X线特征，缩小鉴别诊断范围，作出定性诊断，仍是难点问题。
笔者认为周围型肺癌的X线诊断主要从以下方面进行。
1 毛刺征
, 百拇医药
本组12例。毛刺征可分为短毛刺和长毛刺两种情况。短毛刺短而细，长约1 mm～5 mm，宽约1 mm。长毛刺长而粗，长约1 cm～2 cm，宽约1 mm～2 mm。数目不等，呈放射状。短毛刺对诊断恶性肿瘤价值较高。长毛刺多见于炎性病变，对恶性肿瘤诊断价值不高。
2 侧缘线征
本组6例。可见远离肺门、肿块至胸膜范围片状模糊影或条状影，系肿块浸润性破坏或膨胀性生长，压迫阻塞不同大小及范围的小支气管，引起压迫性肺不张。炎症小叶间隔线，多见于肺部恶性肿瘤。
3 胸膜凹陷征
本组18例。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见的特征性影像征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围性肺癌有重要的诊断价值。形成典型的胸膜凹陷征的重要的病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。炎性病变如结核球、机化性肺炎或炎性假瘤等可引起邻近肺的纤维组织增生，延伸达脏层胸膜下而产生胸膜凹陷，并伴邻近胸膜增厚，表现为病灶邻近肺野不规则纤维索条，部分伸达脏胸膜，产生轻微凹陷[2]。
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4 分叶及脐凹
本组6例。周围型肺癌的瘤体可呈边缘平滑的无分叶球形，但多数周围型肺癌的瘤体边缘呈凹凸相间的分叶状。肿瘤各部在小叶内生长速度有差别、瘤体和卫星灶融合等因素与分叶征的形成有关。一般认为主要原因是肿瘤各部位生长速度不同。
5 空洞
本组2例。肿瘤组织坏死后，坏死物自支气管排出即可形成癌性空洞。癌性空洞的特点是空洞壁较厚不均匀，空洞壁外面可有分叶，也可无分叶。内壁不整，可有结节。空洞内一般无液平，但少数情况下也可有液平。
6 空泡征
本组3例。表现为肿瘤内部密度不均，可见点状低密度影。
周围型肺癌与肺部其他疾病的X线鉴别诊断?周围型肺癌的X线诊断主要要与以下肺部疾病进行鉴别。
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1 结核球
轮廓清楚，光整，甚至光滑。局部边界的边缘上还有一薄层密度较淡整齐而光滑的阴影，称双重边界，是结核球的包膜所形成，不同于肺癌。结核球多见钙化现象。若见球形病灶周边有环形或弧形钙化，特别是成层的环形钙化是结核球的特征性表现。
2 球形肺炎
球形肺炎在病变周围及肺门方向可有轻度的血管纹理增强，表现为“局部充血现象”。局部充血征象提示肿块为急性炎症，在鉴别诊断上具有一定的参考意义。
3 慢性肺脓肿
肺脓肿周围多有较多炎变，肿块的边界比较模糊、毛糙和不规则，其邻近肺组织内有不规则扭曲条影，提示为局部充血征象。
4 机化性肺炎
, http://www.100md.com
机化性肺炎的边界要比肺炎的边界清楚面规则，伴有细小毛刺影。因而与肺癌的X线表现相似。鉴别时有以下几点可供参考：与肺癌肿块密度相比，机化性肺炎肿块的密度相对较淡；机化性肺炎肿块的边界比肺癌肿块的边界要稍模糊、毛糙些，机化性肺炎的毛刺影趋向于类似绒毛样，即细而紊乱，而肺癌的细小毛刺影细而规则；分叶征象是肺癌重要征象之一，在机化性肺炎中尚未见到分叶征象。
5 肺良性肿瘤
良性肿瘤轮廓整齐而光滑，而肺癌轮廓虽清楚但有细小毛刺和分叶；良性肿瘤密度浓而均匀，极少有空洞，钙化较多见，而肺癌在2 cm～3 cm直径以下者，密度多淡而不均匀，钙化极少见，肿块较大者可出现空洞。
体会：随着现代科学技术的发展，CT、MRI已成为肺部疾病的主要诊断技术，并逐步替代传统的X线检查。本文资料表明，周围型肺癌的X线表现有一定特征性，在实际工作中只要注意与肺部其他疾病进行鉴别，X线仍不失为诊断周围型肺癌的重要检查方法。有些早期肺癌患者，起初并没有呼吸道症状，或症状较少，在实际工作中很容易误诊。因此，作为一名基层医务工作者，对中年以上有持续性咳凑，咳凑性质改变，痰中带血，呼吸不畅，不明原因的胸痛，不明原因的消瘦等可疑病例应进行排癌检查，以便早期确诊。由于农村经济条件制约和群众卫生保健知识匮乏，对许多疾病缺乏必要了解;再者由于基层卫生人员素质不高，头痛医头，脚痛医脚，而且物理检查手段如视、听、叩诊等基本功不扎实，很容易误漏诊。本院曾收治一例被当地卫生所诊为胃炎患者，在行上消化道造影时发现肺部病灶，上消化道未见异常，患者病情很快恶化，后经病理证实为肺癌，最后合并胸腔积液，心衰死亡。对此病例感到惋惜。误诊原因：一是病人自我保健意识差，没有进行系统检查；二是上呼吸道症状少，腹部不适掩盖了病情；三是经济条件制约。随着新农合的实施和经济条件改善，对40岁以上人群，定期进行胸部X线检查，建立档案，既方便又实惠，对发现早期肺癌有重要意义，能最大限度降低死亡率，提高肺癌病例生存率。
周围型肺结核早期局限性小斑片阴影，增大后为圆形或类圆形，密度增高，边缘清楚呈分叶状，有印迹或毛刺，肺门淋巴结肿大；②癌性空洞，壁厚、偏心、内壁不规则，凹凸不平，可有液平面；③胸腔积液、肋骨破坏。X线胸片有偏心空洞，内壁凸凹不平。
参考文献
[1] X线读片指南.江苏科学技术出版社
作者单位：450000 郑州市二七区侯寨中心卫生院, 百拇医药(李军献)