肝硬化腹水的治疗与分析(1)

http://www.100md.com 2011年6月1日 《健康必读·下旬刊》 20116

     【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0042-02

    肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严重影响病人的生活质量，生命受到严重的威胁，近年来临床治疗的方法很多，就其发病原因采用适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满意，现将治疗与分析报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料 收治肝硬化患者60例。其中男35例，女25例，年龄30～55岁，平均47岁。其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。

    1.2方法 限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300～500ml/d。钠应限制在氯化钠016～112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。使用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。

    2疗效标准与结果

    2.1疗效标准 根据症状总积分变化评定疗效。显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。

    2.2结果 治疗后症状变化及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。

    3分析和讨论

    腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。其形成的机制如下，(1)体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏(包括脾脏)小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压升高。但由于静水压升高而致肠系膜毛细血管漏出的液体极少，肠源性腹水可以忽略。而肝窦由于：①属低压静脉床，窦前 窦后阻力比高达50:1，其静水压通常仅约0.267kpa，故无明显的跨肝窦静水压梯度，而毛细血管前 后阻力比为4:1，平均静水压约2.67kpa，肝窦内静水压即使轻微变动即可引起较大的静水压梯度改变。②肝窦内皮细胞能自由通透白蛋白，肝淋巴液中的蛋白质浓度约为血浆的95%,不会有跨肝窦的膨胀压梯度。③不存在对其灌注压变化作出代偿性反应的机制。④从肝窦溢出的液体自由的进入肝淋巴管或经肝包膜进入腹腔；肝间质静水压无明显增高，不足以抵消增高的肝窦静水压，跨肝窦静水压得以维持。过多液体溢出而腹膜将腹水引入肠淋巴及内脏毛细血管，因淋巴已超负荷，毛细血管因staring力改变液体难以进入，而形成腹水。

    (2)引起肾脏水、钠潴留的全身因素①慢性肝病患者由于可能由肝病而产生或激活的内源性血管扩张因子，全身血管阻力降低。从而造成有效动脉血流量(EABV)的变化，激活交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、精氨酸加压素系统(AVP)。②肝硬化腹水患者血浆肾素活性(PRA)显著增高，促使血管紧张素(AT)和醛固酮生成增加；AT增加肾小球球后阻力增加GFR，减少肾血流量促进近曲小管对钠离子重吸收，加重钠潴留。SNS张力增高使入球小动脉阻力增加GFR及肾血流量减少，A受体张力高，致使近曲小管重吸收钠增加；B受体兴奋则使肾素分泌增加。③肝硬化腹水患者因非渗透性分泌亢进基础AVP水平，AVP对水廊清清除障碍起核心作用。④心房肽(ANF)为目前发现最强大的利水利钠激素，ANF的合成及释放与心房容量正相关，肝硬化患者因低蛋白及全身血管阻力降低，心房容量降低。⑤内皮素-1(ET21)为一强烈的缩血管剂，已知肝硬化患者，通过G蛋白依赖的传导途径，引起肌浆网内的钙离子进入细胞内使平滑肌收缩。由于结合后的ET21与受体分离缓慢，所以ET21具有很长时间的缩血管作用。Kaneda等的研究证实，ET21对肝微循环的门静脉压具有调节作用，且ET21和Ito细胞间相互作用是导致肝硬化门脉高压的重要因素。动物实验可观察到，低氧能增加肺和肾脏中的ET21基因的表达。ET21可以导致明显的血浆白蛋白和体液的外渗，影响机体血液动力学。同时升高的ET21与血浆肌酐(Cr)值或肌酐清除率(Ccr)有直接的关系。ANF与ET呈显著负相关，两者共同作用导致外周血管扩张、水钠潴留，加速腹水形成。降钙素基因相关肽(CGRP)是一种舒血管活性肽，在肝硬化中CGRP明显升高，并造成循环高动力状态，使内脏血液增多，门静脉压力上升，moller等发现CGRP上升还可以引起外周血管扩张和血容量分布异常，从而导致水钠潴留。⑥内源性阿片肽(EOP)具有强力的扩张血管作用，包括脑啡肽、内啡肽、强啡肽三大族，慢性肝病患者外周动脉扩张，导致交感神经活性增强，可以引起交感神经末梢及肾上腺分泌EOP增加，肝硬化后肝脏EOP水解酶减少；同时外周动脉扩张可能存在的外周动-静脉瘘，及门脉系统的血液直接进入体循环，均可造成血EOP增高，EOP作用于其受体，引起外周阻力下降、血压下降，进一步导致RAAS、AVP、SNS持续兴奋。腹水治疗的目的在于控制腹水进行性加重，以减轻高度腹水引起患者的不适感；预防可能发生的并发症。其综合治疗如下：

    3.1水钠限制钠潴留是肝硬化腹水的主要原因，限钠是处理腹水必不可少的治疗基础。据报道，摄入1g钠，可潴留液体200ml。美国肝病学会指出：除基础治疗外，一线治疗包括限钠盐88mmol/d(相当于2g/d钠或5g/d氯化钠)和应用利尿剂，约15%的患者通过限制水、钠摄入量，可产生自发性利尿而使腹水消退。对于张力性腹水患者宜先作一次治疗性腹腔穿刺放液(放腹水)接着予以限钠和利尿剂治疗；对利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，限钠和口服利尿剂比反复放腹水治疗更简便。严格限钠对大多数患者来说难以办到，除非合并明显低钠血症且严格限钠和应用利尿剂后体重仍不断增加者，否则无需限制液体摄入量。顽固性腹水(refactry ascites,RA)患者血中抗利尿激素增加，肾小球滤过率(GFR)降低，当血钠低于130mmol/L或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜限制水的摄入(低于1L/d。有人根据腹水患者对钠耐受和对利尿剂的反应情况，将腹水分为三种类型：I型(少量腹水)：水钠耐受，不必严格限水；血钠超过130mmol/L，尿钠90～50mmol/L，螺内酯(Aldactonc)效好。II型(中量腹水)：耐钠差，水能耐受，不必严格限制水钠；血钠超过130mmol/L，尿钠10～50mmol/L，螺内酯加排钠利尿剂有效。III型(RA)：不耐受水钠，应严格限制水钠摄入；血钠在130mmol/L或以下，尿钠低于10mmol/L，大剂量联用利尿剂效果亦差。(刘云汉)

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