闭合性十二指肠损伤11例诊治体会
【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0050-02
由于十二指肠具有特殊的解剖和生理学特征,其损伤往往合并其他脏器损伤,且多为闭合性损伤,故十二指肠损伤诊断与治疗困难,误诊率高[1]。病情重,病死率高。现将我院1997年11月- 2011年2月收治的11例十二指肠损伤的临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组全部为闭合性损伤,其中男9例,女2例;年龄7～51岁,平均31岁。受伤原因:其中1例为摩托车致伤,3例为刹车方向盘致伤,2例为高处坠落伤,重物击伤上腹部伤5例。损伤部位:十二指肠球部1例,降部6例,水平部3例,升部1例。单纯的十二指肠损伤2例,合并伤9例,其中合并肝破裂2例,胃挫伤2例,脾破裂2例,胰腺挫伤1例,胆管损伤1例,小肠挫伤1例,右肾损伤1例,肋骨骨折1例。受伤至手术时间< 12h者3例, 12～24h者6例,其中>24h者2例。
, 百拇医药
1.2十二指肠损伤状况：按美国创伤学会1995年分级标准[2] ,本组Ⅰ级2例, Ⅱ级3例, Ⅲ级4例, Ⅳ级1例, Ⅴ级1例。
1.3 手术方式：本组均行手术治疗: 2例行单纯十二指肠修补+十二指肠造瘘;6例行单纯缝合修补十二指肠破裂口+空肠双造瘘( 空肠内置入的一根造瘘管伸向十二指肠破裂处减压引流, 另一根造瘘管顺行伸向空肠远段做肠内营养用),同时行胃肠减压,部分患者做胃造瘘; 1例行十二指肠破裂口与空肠Roux-en-Y 吻合,同时行空肠双造瘘及胃造瘘;1例行十二指肠憩室化手术;1例行胰十二指肠切除术。合并肝破裂者行肝修补术,脾破裂者行脾切除术,肾损伤者行肾切除1例,胰腺损伤者行胰腺清创引流术,胃、小肠破裂者行修补术,胆管损伤者行T管引流术.均同时予以有效的十二指肠减压和腹腔引流。
1. 4 结果：本组治愈9例( 81.8% ) ,术后出现并发症3例(27.3% ) ,其中十二指肠瘘1例,胆瘘1例,腹腔感染1例。死亡2例(18.2% )。死亡原因: 1例因严重合并伤,术后死于创伤性失血性休克, 1例因十二指肠瘘并多器官功能衰.
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2 讨论
2. 1 早期诊断：十二指肠损伤的成功诊治关键在于早期诊断及合理手术。本组病例术前诊断率低(45.5%),术前漏诊或误诊率高(54.5%),术前正确诊断率低的原因为:(1)十二指肠的解剖特点决定其损伤发生率低, 除第一段外均位于腹膜后, 损伤后体征不明显,同时因其损伤发生较少,故缺乏警惕。(2)通常有合并伤, 其临床表现往往被其他脏器损伤的临床表现所掩盖。(3)十二指肠无系膜, 无血管弓, 血供主要来自胃十二指肠动脉及其分支, 为终末动脉供血,血供差, 故损伤后易发生迟发性坏死。(4)病情危重复杂, 有时不允许进行全面仔细的检查或探查。一些辅助检查对十二指肠损伤的诊断很有帮助。有以下情况时应高度重视十二指肠损伤的可能: (1)上腹部被暴力直接撞击后, 出现腹痛、腰痛。本组患者中有8例分别受方向盘、钢管、飞石等剧烈压迫或砸伤上腹部.(2)腹腔穿刺抽出含胆汁的液体。(3)术前腹部X 线或CT 提示膈下游离气体或包裹性积气, 右腰大肌阴影模糊或消失,十二指肠造影剂外漏等。本组中腹部X线检查发现膈下游离气体、右侧腰大肌阴影消失3例. CT检查发现右肾前间隙积气和积液3例.十二指肠造影剂外漏4例(总共行4例).故上腹部严重创伤后剖腹探查, 均应考虑十二指肠损伤的可能。十二指肠附近有腹膜后血肿、气肿或有捻发音时, 应做Kocher切口并剪开屈氏韧带, 如发现气泡或胆汁染色即可确诊。
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2. 2 术式选择：根据十二指肠损伤的时间、部位、程度以及患者全身情况选择相应的术式。可选择的术式有:单纯缝合修补术,转流术(包括空肠十二指肠损伤处Roux-en-y吻合术和十二指肠憩室化手术),必要时可行十二指肠造瘘减压引流。尽量选择最简单的手术方式达到有效的十二指肠减压或旷置术,同时充分地腹腔引流。本组病例胰十二指肠切除1例术后并发创伤性失血性休克而死亡。在急性创伤的情况下行此术式危险性大、术后并发症多、病死率高,须慎用[3] 。
2. 3 体会：(1)对术中发现后腹膜或右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死,皂化斑或胆汁染色者,或右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者,均应探查十二指肠[4]。否则可能漏诊.本组中有3例因发病时间距离手术时间较短, 十二指肠裂伤较小,术前均以肝脏裂伤或脾破裂为明确诊断进行剖腹探查术,手术将要结束时才出现与十二指肠降部和水平部对应的后腹膜区开始出现胆汁染色.(2)十二指肠损伤致死的主要原因分别为肠瘘、继发感染和出血[5] ,直接死于十二指肠瘘的占58. 2% ,手术的关键在于避免十二指肠瘘[6]。通过有效的十二指肠减压降低肠腔内压力,有利于伤口愈合,是避免术后发生十二指肠瘘的关键措施。(3)对大部分十二指肠损伤患者可行十二指肠单纯缝合修补或加空肠袢修复十二指肠缺损, 带血管蒂游离空肠修补或胃窦部浆肌瓣修补十二指肠缺损处,加上可靠的十二指肠减压及空肠造瘘术可获得比较满意的效果. 本组发生十二指肠瘘1例,与手术距离受伤时间超过36小时,腹腔内污染严重有关.(4)对于严重的胰腺及十二指肠损伤患者,根据损伤控制性(DCS)理论，重症创伤患者的预后是由其生理极限和内环境紊乱是否及时纠正决定，而不是由早期的确定性手术和解剖关系的恢复来决定。故我们认为应采取分阶段的治疗措施，首先控制出血和污染,充分引流,避免常规切除吻合,以相对简单、有效、快捷的方式完成第一次手术，避免长时间手术给患者造成二次损伤，避免生理极限和不可逆内环境紊乱,充分实现整体化救治。而不主张采用耗时长、损伤大、风险高的胰十二指肠切除术。(5)术后在保证充分的十二指肠减压, 生长抑素和完善的营养支持条件下发生肠瘘的机率很少[7]。
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参考文献
[1] 王文龙, 郑英键. 闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗. 腹部外科杂志, 1998, 11: 63- 64.
[2] 陈正煊. 十二指肠损伤的诊断和处理[J] 新医学, 2007,38 (4) : 258 - 259.
[3] 郑凯, 王成友, 曾伟涛, 等. 十二指肠损伤的术式选择. 中华普通外科杂志,1999,14: 276- 277.
[4] 吴在德, 吴肇汉外科学[M]北京: 人民卫生出版社, 2004: 429,604
[5] Bokurt B, Ozdemir BA, Kocer B, et al. Operative app roachin traumatic injuries of the duodenum [J]. Acta chir Belg,2006, 106 (4) : 405 - 408.
[6] 袁兴贵,俞士梅,任少平,等. 三管法治疗外伤性十二指肠损伤57 例探讨[J] 中华急诊医学杂志, 2005, 14(12) : 1044.
[7] 郑祥奇, 高劲谋, 陈维庭, 等. 严重多发伤中十二指肠破裂的诊治[J]. 中国普通外科杂志, 2000 , 9 ( 5 ) 399-401.
作者单位：550002 贵阳市第二人民医院,普外科, http://www.100md.com(杨文 蔡涛 应兴红)
由于十二指肠具有特殊的解剖和生理学特征,其损伤往往合并其他脏器损伤,且多为闭合性损伤,故十二指肠损伤诊断与治疗困难,误诊率高[1]。病情重,病死率高。现将我院1997年11月- 2011年2月收治的11例十二指肠损伤的临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组全部为闭合性损伤,其中男9例,女2例;年龄7～51岁,平均31岁。受伤原因:其中1例为摩托车致伤,3例为刹车方向盘致伤,2例为高处坠落伤,重物击伤上腹部伤5例。损伤部位:十二指肠球部1例,降部6例,水平部3例,升部1例。单纯的十二指肠损伤2例,合并伤9例,其中合并肝破裂2例,胃挫伤2例,脾破裂2例,胰腺挫伤1例,胆管损伤1例,小肠挫伤1例,右肾损伤1例,肋骨骨折1例。受伤至手术时间< 12h者3例, 12～24h者6例,其中>24h者2例。
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1.2十二指肠损伤状况：按美国创伤学会1995年分级标准[2] ,本组Ⅰ级2例, Ⅱ级3例, Ⅲ级4例, Ⅳ级1例, Ⅴ级1例。
1.3 手术方式：本组均行手术治疗: 2例行单纯十二指肠修补+十二指肠造瘘;6例行单纯缝合修补十二指肠破裂口+空肠双造瘘( 空肠内置入的一根造瘘管伸向十二指肠破裂处减压引流, 另一根造瘘管顺行伸向空肠远段做肠内营养用),同时行胃肠减压,部分患者做胃造瘘; 1例行十二指肠破裂口与空肠Roux-en-Y 吻合,同时行空肠双造瘘及胃造瘘;1例行十二指肠憩室化手术;1例行胰十二指肠切除术。合并肝破裂者行肝修补术,脾破裂者行脾切除术,肾损伤者行肾切除1例,胰腺损伤者行胰腺清创引流术,胃、小肠破裂者行修补术,胆管损伤者行T管引流术.均同时予以有效的十二指肠减压和腹腔引流。
1. 4 结果：本组治愈9例( 81.8% ) ,术后出现并发症3例(27.3% ) ,其中十二指肠瘘1例,胆瘘1例,腹腔感染1例。死亡2例(18.2% )。死亡原因: 1例因严重合并伤,术后死于创伤性失血性休克, 1例因十二指肠瘘并多器官功能衰.
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2 讨论
2. 1 早期诊断：十二指肠损伤的成功诊治关键在于早期诊断及合理手术。本组病例术前诊断率低(45.5%),术前漏诊或误诊率高(54.5%),术前正确诊断率低的原因为:(1)十二指肠的解剖特点决定其损伤发生率低, 除第一段外均位于腹膜后, 损伤后体征不明显,同时因其损伤发生较少,故缺乏警惕。(2)通常有合并伤, 其临床表现往往被其他脏器损伤的临床表现所掩盖。(3)十二指肠无系膜, 无血管弓, 血供主要来自胃十二指肠动脉及其分支, 为终末动脉供血,血供差, 故损伤后易发生迟发性坏死。(4)病情危重复杂, 有时不允许进行全面仔细的检查或探查。一些辅助检查对十二指肠损伤的诊断很有帮助。有以下情况时应高度重视十二指肠损伤的可能: (1)上腹部被暴力直接撞击后, 出现腹痛、腰痛。本组患者中有8例分别受方向盘、钢管、飞石等剧烈压迫或砸伤上腹部.(2)腹腔穿刺抽出含胆汁的液体。(3)术前腹部X 线或CT 提示膈下游离气体或包裹性积气, 右腰大肌阴影模糊或消失,十二指肠造影剂外漏等。本组中腹部X线检查发现膈下游离气体、右侧腰大肌阴影消失3例. CT检查发现右肾前间隙积气和积液3例.十二指肠造影剂外漏4例(总共行4例).故上腹部严重创伤后剖腹探查, 均应考虑十二指肠损伤的可能。十二指肠附近有腹膜后血肿、气肿或有捻发音时, 应做Kocher切口并剪开屈氏韧带, 如发现气泡或胆汁染色即可确诊。
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2. 2 术式选择：根据十二指肠损伤的时间、部位、程度以及患者全身情况选择相应的术式。可选择的术式有:单纯缝合修补术,转流术(包括空肠十二指肠损伤处Roux-en-y吻合术和十二指肠憩室化手术),必要时可行十二指肠造瘘减压引流。尽量选择最简单的手术方式达到有效的十二指肠减压或旷置术,同时充分地腹腔引流。本组病例胰十二指肠切除1例术后并发创伤性失血性休克而死亡。在急性创伤的情况下行此术式危险性大、术后并发症多、病死率高,须慎用[3] 。
2. 3 体会：(1)对术中发现后腹膜或右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死,皂化斑或胆汁染色者,或右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者,均应探查十二指肠[4]。否则可能漏诊.本组中有3例因发病时间距离手术时间较短, 十二指肠裂伤较小,术前均以肝脏裂伤或脾破裂为明确诊断进行剖腹探查术,手术将要结束时才出现与十二指肠降部和水平部对应的后腹膜区开始出现胆汁染色.(2)十二指肠损伤致死的主要原因分别为肠瘘、继发感染和出血[5] ,直接死于十二指肠瘘的占58. 2% ,手术的关键在于避免十二指肠瘘[6]。通过有效的十二指肠减压降低肠腔内压力,有利于伤口愈合,是避免术后发生十二指肠瘘的关键措施。(3)对大部分十二指肠损伤患者可行十二指肠单纯缝合修补或加空肠袢修复十二指肠缺损, 带血管蒂游离空肠修补或胃窦部浆肌瓣修补十二指肠缺损处,加上可靠的十二指肠减压及空肠造瘘术可获得比较满意的效果. 本组发生十二指肠瘘1例,与手术距离受伤时间超过36小时,腹腔内污染严重有关.(4)对于严重的胰腺及十二指肠损伤患者,根据损伤控制性(DCS)理论，重症创伤患者的预后是由其生理极限和内环境紊乱是否及时纠正决定，而不是由早期的确定性手术和解剖关系的恢复来决定。故我们认为应采取分阶段的治疗措施，首先控制出血和污染,充分引流,避免常规切除吻合,以相对简单、有效、快捷的方式完成第一次手术，避免长时间手术给患者造成二次损伤，避免生理极限和不可逆内环境紊乱,充分实现整体化救治。而不主张采用耗时长、损伤大、风险高的胰十二指肠切除术。(5)术后在保证充分的十二指肠减压, 生长抑素和完善的营养支持条件下发生肠瘘的机率很少[7]。
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参考文献
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[4] 吴在德, 吴肇汉外科学[M]北京: 人民卫生出版社, 2004: 429,604
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[6] 袁兴贵,俞士梅,任少平,等. 三管法治疗外伤性十二指肠损伤57 例探讨[J] 中华急诊医学杂志, 2005, 14(12) : 1044.
[7] 郑祥奇, 高劲谋, 陈维庭, 等. 严重多发伤中十二指肠破裂的诊治[J]. 中国普通外科杂志, 2000 , 9 ( 5 ) 399-401.
作者单位：550002 贵阳市第二人民医院,普外科, http://www.100md.com(杨文 蔡涛 应兴红)
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