子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多20例临床分析
【中图分类号】R759.23【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0082-02
【摘要】目的：了解子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的临床表现，总结临床处理子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的经验。方法：对20例子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的患者进行产前检查，于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，对出血多的产妇进行对症处理，然后判断分析其出血情况及效果。结果：经过缝扎出血点和注射缩宫素后，3例血窦停止渗血。6例流血不多，经徒手按摩后，5例流血明显减少，而予米索前列醇后，2例明显减少；1例加用止血民敏、氨甲苯酸、维生素静滴，约20分钟后流血明显减少。结论：根据产科休克的监测的指标和其他方法进行判断，及早诊断、及时治疗，以避免失血性休克、多器官功能功能障碍的发生。
【关键词】小儿淋病 头孢曲松钠 罗红霉素 疗效
术中出血是子宫下段剖宫产术术中常见并发症，就其一般原因，大体可以分为：:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁[1]，在此处切开子宫易损伤胎盘;②在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，既不能使附着胎盘完全剥离，又不能足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血而难以控制。本文现就我院20例子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的临床病例进行分析，具体报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本人收集我院2007-01至2009-12之间子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多20例病例。年龄在23-38岁之间，平均年龄28.2岁。其中初产妇10人，经产妇10人。而且术中胎儿、胎盘娩出均正常，无胎盘粘连及植入，仅有子宫内壁出血增多。
1.2 剖宫产手术指征：相对头盆不称3例(包括经阴道试产引起胎儿宫内窘迫[2]1例)，第一胎双胎38周妊娠要求手术终止妊娠1例，第1胎37周妊娠伴胎膜早破1例，脐绕颈5例(包括羊水过多2例，巨大儿1例)，有剖宫产手术史2例，臀位2例(包括巨大儿1例)，轻度妊娠高血压综合征3例，有子宫肌瘤挖除术手术史1例，过期妊娠1例，羊水过少1例。
1.3产妇产前检查 ：肝功能、肾功能、生化检查均无异常，凝血功能检查：PT、TT、APTT、FIB值均无明显异常。6人轻度缺铁性贫血，余均无其他内科合并症，也无家族遗传疾病史[3]。
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1.4手术方法：于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中胎儿娩出后常规于子宫壁肌注缩宫素20U[4]，常规用拧干的盐水湿纱布清理宫腔残留组织(纱布大小约15cm×15cm)。
1.5判断子宫出血增多的方法：根据临床观察，选定清理宫腔时血迹浸湿一块纱布且无明显血窦渗血为正常，如浸湿两块以上纱布并有明显血窦渗血，为胎盘娩出后子宫出血增多[5]。
2 结果
对于出血增多病例，缝扎出血点并于子宫壁再次肌肉注射缩宫素20U后，3例血窦停止渗血。立即缝合子宫壁，从阴道观察，6例流血不多；徒手按摩子宫3～5分钟后，5例流血明显减少；予米索前列醇0.1ug舌下含化5分钟后，2例明显减少；0.2ug含化10分钟后，1例好转。静脉予缩宫素20U，并予米索前列醇于直肠用药0.4ug约5分钟后2例好转，1例加用止血民敏3g、氨甲苯酸0.6 g、维生素K110mg静脉滴注，约20分钟后流血明显减少。
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3 讨论
术中子宫出血增多是子宫下段剖宫产术的常见并发症。在这20例病例中主要影响血窦出血的因素是开放的血窦得不到有效宫缩来促进血窦闭合[6]。因胎头下降受阻，使宫颈长时间受容，肌纤维过度伸展致下段肌层的收缩和复缩作用减弱。胎儿娩出后由于子宫下段肌纤维无缩复力而不能回缩，故使宫颈薄而软，呈袖口状，血窦不能闭合，用缩宫素后宫体肌收缩良好，但未经缝合的子宫切口影响了子宫的完整性，使切口以下子宫下段肌收缩不良而发生术中大出血。手术的许多指征及术中应用麻醉剂、手术破坏了子宫的连续性等引起宫缩乏力的因素是其主要病因。术中出血部位往往在子宫下段，特别是下段胎盘剥离面处，这和妊娠子宫临产后子宫阵缩由宫底向下递减[7]以及手术部位在子宫下段导致了下段宫缩强度减弱有关。所以关闭宫腔、加强宫缩均使宫腔出血明显减少。虽然术中及时复查了PT、APTT、TT、FIB，未发现明显异常，但对于1例病例加用了促凝血药物后子宫出血得以改善，是否存在轻微的稀释性凝血功能障碍[8]和其他诱因还有待进一步研究。
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由于试产时间长，产妇精神紧张，进食少，子宫下段肌肉长时间处于紧张状态，加之宫壁水肿，影响了子宫下段的收缩力；前置胎盘附着处血窦不能关闭；胎儿巨大，子宫下段肌纤维过度拉长、变薄，不能尽快收缩止血；胎头长时间的压迫下段致局部供血不足，肌纤维缺血缺氧，亦使子宫下段缩复力减弱，不能尽快收缩而导致术中大出血。
对前置胎盘的产妇，胎盘剥离娩出后不能过早的缝合子宫切口，要仔细检查宫颈内口有无活动出血，因为出血可能经阴道流出但宫腔无出血掩盖了出血现象。有2例本组以外病例，因忽略此种原因大出血致患者失血性休克，生命垂危，均经二次进腹行子宫次全切除后，方挽救了产妇的生命。如胎盘附着面有活动出血点，经局部纱布压迫，缩宫素多点注射等处理无效者，可据情电灼或以可吸收肠线“8”字缝合。
对严重产后出血，在其他方法止血无效的情况下，子宫切除则为抢救产妇生命最有效的措施，但给产妇生理及心理造成了一定创伤。因此，正确防治术中、术后大出血，是产科医师必备的技能。剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间即可发生大量出血，产妇很快陷入休克状态，因此，对高危因素的病例预测非常重要，对孕妇病情要做到综合分析，心中有数，在充分的准备下行剖宫产术，一旦发生应沉着、镇静，准确分析出血原因，争分夺秒，果断处理，不理想时，抓住时机，采取进一步处理措施，及时抢救产妇生命。
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由于准确估计产后出血量存在一定的困难，但为了避免失血性休克、多器官功能功能障碍的发生，对于产后出血可以根据产科休克的监测的指标和其他方法进行判断，及早诊断、及时治疗。
参考文献
[1] 乐杰主编，妇产科学(第六版)，人民卫生出版社，2005，38-39.。
[2] 王永清，杨孜，产科凝血功能障碍高危因素与对策，中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)，813。
[3] 王慰敏，苟文丽，产科休克的分类 诊断及监测，中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)，866.
[4] 马辉莺，戎霖，子宫腔填塞纱条治疗剖宫产时重度出血，第二军医大学学报，2001，12(22)，120—121.
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[5] 林蓓，薛晓馥，徐惠池，剖宫产术后宫腔积血致晚期出血1例，中国实用妇科与产科杂志，2002，18(10)，610.
[6] 武海荣，杨金花，宫腔填塞纱条止血成功1例，航空航天医药，2005，16(3)，10.
[7] 许存兰，改良BLynch缝合法治疗剖宫产子宫迟缓性收缩乏力性大出血一例分析，青海医药杂志，2010，40(5)，70.
[8] 汪桃萍，1例剖宫产晚期大出血行双侧子宫动脉栓塞术的护理，河北医学，2002，8(1)，83—84.
作者单位：528478 广东省中山市横栏镇医院妇产科, http://www.100md.com(唐霜)
【摘要】目的：了解子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的临床表现，总结临床处理子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的经验。方法：对20例子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的患者进行产前检查，于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，对出血多的产妇进行对症处理，然后判断分析其出血情况及效果。结果：经过缝扎出血点和注射缩宫素后，3例血窦停止渗血。6例流血不多，经徒手按摩后，5例流血明显减少，而予米索前列醇后，2例明显减少；1例加用止血民敏、氨甲苯酸、维生素静滴，约20分钟后流血明显减少。结论：根据产科休克的监测的指标和其他方法进行判断，及早诊断、及时治疗，以避免失血性休克、多器官功能功能障碍的发生。
【关键词】小儿淋病 头孢曲松钠 罗红霉素 疗效
术中出血是子宫下段剖宫产术术中常见并发症，就其一般原因，大体可以分为：:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁[1]，在此处切开子宫易损伤胎盘;②在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，既不能使附着胎盘完全剥离，又不能足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血而难以控制。本文现就我院20例子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多的临床病例进行分析，具体报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本人收集我院2007-01至2009-12之间子宫下段剖宫产术中胎盘娩出后子宫出血增多20例病例。年龄在23-38岁之间，平均年龄28.2岁。其中初产妇10人，经产妇10人。而且术中胎儿、胎盘娩出均正常，无胎盘粘连及植入，仅有子宫内壁出血增多。
1.2 剖宫产手术指征：相对头盆不称3例(包括经阴道试产引起胎儿宫内窘迫[2]1例)，第一胎双胎38周妊娠要求手术终止妊娠1例，第1胎37周妊娠伴胎膜早破1例，脐绕颈5例(包括羊水过多2例，巨大儿1例)，有剖宫产手术史2例，臀位2例(包括巨大儿1例)，轻度妊娠高血压综合征3例，有子宫肌瘤挖除术手术史1例，过期妊娠1例，羊水过少1例。
1.3产妇产前检查 ：肝功能、肾功能、生化检查均无异常，凝血功能检查：PT、TT、APTT、FIB值均无明显异常。6人轻度缺铁性贫血，余均无其他内科合并症，也无家族遗传疾病史[3]。
, 百拇医药
1.4手术方法：于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中胎儿娩出后常规于子宫壁肌注缩宫素20U[4]，常规用拧干的盐水湿纱布清理宫腔残留组织(纱布大小约15cm×15cm)。
1.5判断子宫出血增多的方法：根据临床观察，选定清理宫腔时血迹浸湿一块纱布且无明显血窦渗血为正常，如浸湿两块以上纱布并有明显血窦渗血，为胎盘娩出后子宫出血增多[5]。
2 结果
对于出血增多病例，缝扎出血点并于子宫壁再次肌肉注射缩宫素20U后，3例血窦停止渗血。立即缝合子宫壁，从阴道观察，6例流血不多；徒手按摩子宫3～5分钟后，5例流血明显减少；予米索前列醇0.1ug舌下含化5分钟后，2例明显减少；0.2ug含化10分钟后，1例好转。静脉予缩宫素20U，并予米索前列醇于直肠用药0.4ug约5分钟后2例好转，1例加用止血民敏3g、氨甲苯酸0.6 g、维生素K110mg静脉滴注，约20分钟后流血明显减少。
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3 讨论
术中子宫出血增多是子宫下段剖宫产术的常见并发症。在这20例病例中主要影响血窦出血的因素是开放的血窦得不到有效宫缩来促进血窦闭合[6]。因胎头下降受阻，使宫颈长时间受容，肌纤维过度伸展致下段肌层的收缩和复缩作用减弱。胎儿娩出后由于子宫下段肌纤维无缩复力而不能回缩，故使宫颈薄而软，呈袖口状，血窦不能闭合，用缩宫素后宫体肌收缩良好，但未经缝合的子宫切口影响了子宫的完整性，使切口以下子宫下段肌收缩不良而发生术中大出血。手术的许多指征及术中应用麻醉剂、手术破坏了子宫的连续性等引起宫缩乏力的因素是其主要病因。术中出血部位往往在子宫下段，特别是下段胎盘剥离面处，这和妊娠子宫临产后子宫阵缩由宫底向下递减[7]以及手术部位在子宫下段导致了下段宫缩强度减弱有关。所以关闭宫腔、加强宫缩均使宫腔出血明显减少。虽然术中及时复查了PT、APTT、TT、FIB，未发现明显异常，但对于1例病例加用了促凝血药物后子宫出血得以改善，是否存在轻微的稀释性凝血功能障碍[8]和其他诱因还有待进一步研究。
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由于试产时间长，产妇精神紧张，进食少，子宫下段肌肉长时间处于紧张状态，加之宫壁水肿，影响了子宫下段的收缩力；前置胎盘附着处血窦不能关闭；胎儿巨大，子宫下段肌纤维过度拉长、变薄，不能尽快收缩止血；胎头长时间的压迫下段致局部供血不足，肌纤维缺血缺氧，亦使子宫下段缩复力减弱，不能尽快收缩而导致术中大出血。
对前置胎盘的产妇，胎盘剥离娩出后不能过早的缝合子宫切口，要仔细检查宫颈内口有无活动出血，因为出血可能经阴道流出但宫腔无出血掩盖了出血现象。有2例本组以外病例，因忽略此种原因大出血致患者失血性休克，生命垂危，均经二次进腹行子宫次全切除后，方挽救了产妇的生命。如胎盘附着面有活动出血点，经局部纱布压迫，缩宫素多点注射等处理无效者，可据情电灼或以可吸收肠线“8”字缝合。
对严重产后出血，在其他方法止血无效的情况下，子宫切除则为抢救产妇生命最有效的措施，但给产妇生理及心理造成了一定创伤。因此，正确防治术中、术后大出血，是产科医师必备的技能。剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间即可发生大量出血，产妇很快陷入休克状态，因此，对高危因素的病例预测非常重要，对孕妇病情要做到综合分析，心中有数，在充分的准备下行剖宫产术，一旦发生应沉着、镇静，准确分析出血原因，争分夺秒，果断处理，不理想时，抓住时机，采取进一步处理措施，及时抢救产妇生命。
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由于准确估计产后出血量存在一定的困难，但为了避免失血性休克、多器官功能功能障碍的发生，对于产后出血可以根据产科休克的监测的指标和其他方法进行判断，及早诊断、及时治疗。
参考文献
[1] 乐杰主编，妇产科学(第六版)，人民卫生出版社，2005，38-39.。
[2] 王永清，杨孜，产科凝血功能障碍高危因素与对策，中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)，813。
[3] 王慰敏，苟文丽，产科休克的分类 诊断及监测，中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)，866.
[4] 马辉莺，戎霖，子宫腔填塞纱条治疗剖宫产时重度出血，第二军医大学学报，2001，12(22)，120—121.
, http://www.100md.com
[5] 林蓓，薛晓馥，徐惠池，剖宫产术后宫腔积血致晚期出血1例，中国实用妇科与产科杂志，2002，18(10)，610.
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[7] 许存兰，改良BLynch缝合法治疗剖宫产子宫迟缓性收缩乏力性大出血一例分析，青海医药杂志，2010，40(5)，70.
[8] 汪桃萍，1例剖宫产晚期大出血行双侧子宫动脉栓塞术的护理，河北医学，2002，8(1)，83—84.
作者单位：528478 广东省中山市横栏镇医院妇产科, http://www.100md.com(唐霜)