心脏直视术后患者使用临时起搏器的观察与护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)10-0209-01
【摘要】目的：探讨心脏直视术后患者使用临时心脏起搏器的护理体会。方法：对2009年1月~2010年12月45例心脏直视术后使用临时起搏器的病人采取细节管理、严密观察与精心的护理措施，总结并探讨观察与护理要点。结果：所有病人均顺利拔除起搏器导线，无并发症发生；除1例因Ⅲ0房室传导阻滞安置永久性人工心脏起搏器外，均康复出院。结论：注重细节管理、采取严密的观察和精心的护理是保证心脏直视术后使用临时起搏器患者安全度过围手术期的关键。
【关键词】心脏直视术后； 临时起搏器；观察与护理
心脏起搏器是一种能产生脉冲电流以刺激心脏，使其兴奋并发生心脏搏动的电子仪器，分为临时起搏和永久性起搏器。心律失常是心血管外科病人较常见的并发症，除药物外，使用临时起搏器是抢救危急重病人的重要手段，心血管外科通常采用心外膜临时起搏[1]。我科2009年1月~2010年12月共有45例心脏直视术后患者使用了临时起搏器，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组45例病例中，男29例，女16例；年龄7~67岁(), 使用时间为2-20天()。其中风湿性心脏病联合瓣膜损害38例，房间隔缺损1例，室间隔缺损2例，法洛氏四联症2例，Ebstein畸形1例，心房粘液瘤1例。
1.2 起搏器安置方法:起搏器导线由医生在心脏直视术中安置，一般选择在右心室面近心尖处的无血管区，将两根金属丝形心外膜电极分别缝于心外膜上，然后与临时心脏起搏器连接，并根据设定参数通过电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩[2]。
2 病情观察要点
2.1 监护仪设置及选择适宜波形进行持续心电监护:监护仪设置：开启监护仪的“起搏分析”功能，选择Ⅱ导联进行监护。因Ⅱ导联P波通常清晰，易于识别，是观察P波以确定是否为窦性心律或有无心律失常的最佳导联[3]。
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2.2 严密观察:认真执行分级护理制度，加强病人床旁巡视。重视患者主诉，了解病人有无黑朦、心悸、胸闷、头晕等不适；正确识别ECG，判断病人心律是起搏心律还是自主心律，起搏信号是否正常、病人对起搏器是否适应，持续监测心律，以观察起搏器性能及效果；q2~4h听诊心律1次，每班人工测量血压1次与监护仪测量值进行对比。
准确记录24小时出入液量，维持电解质平衡。定时检测血电解质特别是血钾浓度，术后应特别注意：法洛氏四联症血钾维持在3.5~4.5mmol/L，瓣膜置换术后病人血钾须维持在4~5 mmol/L。大左房瓣膜病人血钾须维持在4.5~5.5 mmol/L以预防室性心律失常的发生[2]。
2.3 每日常规描记十二导联心电图1次。观察起搏信号、P波、QRS波幅、P-R间期等变化。
2.4 应警惕起搏功能失常:起搏器频率失控是最严重的起搏功能失常，此时起搏脉冲以极快的速度发放，每分钟可达数百次甚至更多，心电图可显示室性心动过速、心室颤动或起搏失效。一旦发生，应立即中断起搏，更换起搏器。
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2.5 备齐抢救物资于床旁。使用起搏器的病人若出现室颤时，应立即进行除颤及心肺复苏抢救，不能盲目地寻找起搏器本身的原因，以免延误抢救时机。
2.6 心律或心率恢复早期，不应立即停用起搏器，而是逐渐减慢起搏频率，以防止发生意外的心律失常。
3 护理
3. 1 每班交接并检查起搏器工作状态，认真检查导线有无断裂及接触不良。
3. 2 高度重视，妥善固定，预防意外拔管。
起搏器导线属于胸心外科的I类导管，应高度重视，预防意外拔管[4]。床旁悬挂“防脱管”警示牌，提醒病人、家属及医护人员注意；将导线用无菌敷料妥善固定在胸壁，注意无菌敷料的观察，翻身、更衣及病人下床活动时避免牵拉导线。
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3.3 保持起搏器导线部位皮肤无菌，每日用碘伏局部消毒换药1次，防止感染。
3.4 拔除导线的观察与护理
3.4.1 起搏器导线拔出指征一般为：置入时间>5天，已停用临时起搏器超过24小时，且无继续预防应用的必要；出院前12小时；置入时间>14天，需安置永久性起搏器的病人，应待永久性起搏器安置后方可拔除起搏导线[5]。
3.4.2 起搏器导线拔除后，局部覆盖无菌敷料，应及时观察病情，注意血压、心率、心律以及有无心包填塞的征象，必要时行彩超检查。
3.5 健康教育
3.5.1 卧位护理：指导病人避免侧卧位及快速变换体位，避免电极移位及刺伤病人。
3.5.2 使用临时心脏起搏器的病人普遍有恐惧心理，担心“停电”和“意外”危及生命，因此，责任护士应耐心向病人讲解使用临时心脏起搏器的目的、方法和注意事项，消除病人负性情绪，积极配合治疗[6]。
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4 做好细节管理
4.1 术前准备:手术前一日需对起搏器从面板、按键到中继线均进行全面细致的检查，保证其性能完好；使用新电池，注明日期和时间、责任人；准备同类型电池。严格交接班，随同病人一起带入手术室。
4.2 注重细节，做好起搏器的性能维护
4.2.1 每班检查起搏器性能，查看并记录起搏器设置的频率、起搏阈值和起搏器电压等各项参数设置。不得任意变更参数，需遵医嘱进行调节。若有更改，除记录更改参数外，还应观察并记录病人反应。
4.2.2 当起搏器不起搏时，首先考虑电池耗尽，其次考虑是否起搏阈值偏低或电极移位或脱落，应尽快向医生报告并处理。
4.2.3 每班床旁交接时均应检查起搏器电池，注意电量是否充足，不得待电池耗尽时才更换电池。并且应每班检查有无备用电池。
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更换电池前后应密切观察病人心律及起搏器工作状态，并标注更换时间，具体到年、月、日、时、分，更换人签名。
4.2.4 起搏器应固定在合适的位置上，每班须检查中继线与起搏导线的连接情况，确保妥善连接，防止脱开发生意外。
5 结果
除1例因Ⅲ0房室传导阻滞转心内科安置了永久性人工心脏起搏器外，其余均康复出院，无并发症发生。
6 小结
临时起搏器是心血管外科术后常用的治疗手段之一，起着治疗性起搏和保护性起搏的重要作用。因此，在使用过程中严密观察、做好起搏器的性能维护、注重细节的护理措施和有效的健康教育，能有效地促进病人康复，帮助病人安全度过围手术期。
参考文献
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[1] 王曙红，李庆印主编.实用专科护士丛书胸心外科分册[M].湖南：湖南科学技术出版社，2008：321-322
[2] 石丽主编.实用心胸血管外科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：108-109
[3] 王挹青、王炎等主译.快速解读心电图[M].北京：北京大学医学出版社，2006：36
[4] 马晶淼，杨萍.在临床中建立护理安全等级的构想[J] .中华护理杂志，2010,45(4)：348-349
[5] 胡盛寿主编.阜外心血管外科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：48-50
[6] 朱蔚仪、李爱军等.心脏直视手术后临时起搏器的应用及护理.[J]中国社区医师,2008,8(13):80
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作者单位 614000 四川省乐山市人民医院胸心外科1
614000 四川省乐山职业技术学院2
(上接第232页)
参考文献
[1] 王靖,谷野.C-反应蛋白检测对小儿中枢神经系统感染的临床意义.中国实验诊断学，2011,15(4):698-699.
[2] 谢侨衡,肖启亮,冯伟,等.早期干预对早产儿血清IGF-1、GH表达及生长发育的影响.南华大学学报医学版，2008，36(5):601-604.
[3] 刘广义.大鼠脑缺血再灌注损伤后GAP-43及IGF-1在神经系统中的表达.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(3):223-226.
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[4] 郭学鹏,薛国昌,石太新.中枢神经系统感染患儿脑脊液中IGF-Ⅱ及IGFBP-3水平变化的研究.中华儿科杂志，2003,41(4):303-304.
[5] 奚宝珊, 翁立坚.HIE新生儿血浆INS、IGF-I水平变化的意义.放射免疫学杂志，2008,21(2):125-127.
[6] 于淑杰,魏校敏,沈乃霞.中枢神经系统感染患儿脑脊液中IGF-I与NSE变化的相关性探讨.中国小儿急救医学,2006,13(4):343-344.
[7] 常桂芬，李海波，王慧，等.结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎患儿脑脊液IGF-Ⅱ、IGFBP 3水平变化及其临床意义.中国妇幼保健,2006,21:3141-3143.
[8] 盛红.新生儿缺氧缺血性脑病血清IGF-I、NPY和CGRP水平检测的临床意义.安徽医药，2011,15(9):1095-1096.
作者单位：832000 石河子大学医学院第一附属医院儿科, http://www.100md.com(刘茂霖 高红兵)
【摘要】目的：探讨心脏直视术后患者使用临时心脏起搏器的护理体会。方法：对2009年1月~2010年12月45例心脏直视术后使用临时起搏器的病人采取细节管理、严密观察与精心的护理措施，总结并探讨观察与护理要点。结果：所有病人均顺利拔除起搏器导线，无并发症发生；除1例因Ⅲ0房室传导阻滞安置永久性人工心脏起搏器外，均康复出院。结论：注重细节管理、采取严密的观察和精心的护理是保证心脏直视术后使用临时起搏器患者安全度过围手术期的关键。
【关键词】心脏直视术后； 临时起搏器；观察与护理
心脏起搏器是一种能产生脉冲电流以刺激心脏，使其兴奋并发生心脏搏动的电子仪器，分为临时起搏和永久性起搏器。心律失常是心血管外科病人较常见的并发症，除药物外，使用临时起搏器是抢救危急重病人的重要手段，心血管外科通常采用心外膜临时起搏[1]。我科2009年1月~2010年12月共有45例心脏直视术后患者使用了临时起搏器，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组45例病例中，男29例，女16例；年龄7~67岁(), 使用时间为2-20天()。其中风湿性心脏病联合瓣膜损害38例，房间隔缺损1例，室间隔缺损2例，法洛氏四联症2例，Ebstein畸形1例，心房粘液瘤1例。
1.2 起搏器安置方法:起搏器导线由医生在心脏直视术中安置，一般选择在右心室面近心尖处的无血管区，将两根金属丝形心外膜电极分别缝于心外膜上，然后与临时心脏起搏器连接，并根据设定参数通过电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩[2]。
2 病情观察要点
2.1 监护仪设置及选择适宜波形进行持续心电监护:监护仪设置：开启监护仪的“起搏分析”功能，选择Ⅱ导联进行监护。因Ⅱ导联P波通常清晰，易于识别，是观察P波以确定是否为窦性心律或有无心律失常的最佳导联[3]。
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2.2 严密观察:认真执行分级护理制度，加强病人床旁巡视。重视患者主诉，了解病人有无黑朦、心悸、胸闷、头晕等不适；正确识别ECG，判断病人心律是起搏心律还是自主心律，起搏信号是否正常、病人对起搏器是否适应，持续监测心律，以观察起搏器性能及效果；q2~4h听诊心律1次，每班人工测量血压1次与监护仪测量值进行对比。
准确记录24小时出入液量，维持电解质平衡。定时检测血电解质特别是血钾浓度，术后应特别注意：法洛氏四联症血钾维持在3.5~4.5mmol/L，瓣膜置换术后病人血钾须维持在4~5 mmol/L。大左房瓣膜病人血钾须维持在4.5~5.5 mmol/L以预防室性心律失常的发生[2]。
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3. 1 每班交接并检查起搏器工作状态，认真检查导线有无断裂及接触不良。
3. 2 高度重视，妥善固定，预防意外拔管。
起搏器导线属于胸心外科的I类导管，应高度重视，预防意外拔管[4]。床旁悬挂“防脱管”警示牌，提醒病人、家属及医护人员注意；将导线用无菌敷料妥善固定在胸壁，注意无菌敷料的观察，翻身、更衣及病人下床活动时避免牵拉导线。
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3.3 保持起搏器导线部位皮肤无菌，每日用碘伏局部消毒换药1次，防止感染。
3.4 拔除导线的观察与护理
3.4.1 起搏器导线拔出指征一般为：置入时间>5天，已停用临时起搏器超过24小时，且无继续预防应用的必要；出院前12小时；置入时间>14天，需安置永久性起搏器的病人，应待永久性起搏器安置后方可拔除起搏导线[5]。
3.4.2 起搏器导线拔除后，局部覆盖无菌敷料，应及时观察病情，注意血压、心率、心律以及有无心包填塞的征象，必要时行彩超检查。
3.5 健康教育
3.5.1 卧位护理：指导病人避免侧卧位及快速变换体位，避免电极移位及刺伤病人。
3.5.2 使用临时心脏起搏器的病人普遍有恐惧心理，担心“停电”和“意外”危及生命，因此，责任护士应耐心向病人讲解使用临时心脏起搏器的目的、方法和注意事项，消除病人负性情绪，积极配合治疗[6]。
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4 做好细节管理
4.1 术前准备:手术前一日需对起搏器从面板、按键到中继线均进行全面细致的检查，保证其性能完好；使用新电池，注明日期和时间、责任人；准备同类型电池。严格交接班，随同病人一起带入手术室。
4.2 注重细节，做好起搏器的性能维护
4.2.1 每班检查起搏器性能，查看并记录起搏器设置的频率、起搏阈值和起搏器电压等各项参数设置。不得任意变更参数，需遵医嘱进行调节。若有更改，除记录更改参数外，还应观察并记录病人反应。
4.2.2 当起搏器不起搏时，首先考虑电池耗尽，其次考虑是否起搏阈值偏低或电极移位或脱落，应尽快向医生报告并处理。
4.2.3 每班床旁交接时均应检查起搏器电池，注意电量是否充足，不得待电池耗尽时才更换电池。并且应每班检查有无备用电池。
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更换电池前后应密切观察病人心律及起搏器工作状态，并标注更换时间，具体到年、月、日、时、分，更换人签名。
4.2.4 起搏器应固定在合适的位置上，每班须检查中继线与起搏导线的连接情况，确保妥善连接，防止脱开发生意外。
5 结果
除1例因Ⅲ0房室传导阻滞转心内科安置了永久性人工心脏起搏器外，其余均康复出院，无并发症发生。
6 小结
临时起搏器是心血管外科术后常用的治疗手段之一，起着治疗性起搏和保护性起搏的重要作用。因此，在使用过程中严密观察、做好起搏器的性能维护、注重细节的护理措施和有效的健康教育，能有效地促进病人康复，帮助病人安全度过围手术期。
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作者单位 614000 四川省乐山市人民医院胸心外科1
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作者单位：832000 石河子大学医学院第一附属医院儿科, http://www.100md.com(刘茂霖 高红兵)