DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折58例临床分析
【中图分类号】R387【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0077-01
【摘要】目的：探讨动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折的手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析采用DHS治疗的58例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果：本组患者均顺利出院，无手术死亡病例，术后未见骨不愈合、感染和褥疮、深静脉栓塞等并发症的发生。骨折平均愈合时间为10周，其中优38例，良18例，中2例，优良率96.55%。结论：DHS内固定术操作简单、创伤小，固定牢靠、术后可早期锻炼、并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广。
【关键词】骨折；股骨粗隆间；内固定；DHS
股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折中常见的一种骨折，由于保守治疗需长时间卧床，易引起褥疮、肺部感染、尿路感染等一系列的并发症，严重者可危及生命[1]，故目前大多主张手术治疗[2]。2008年1月～2011年12月，我院采用动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折患者58例，获得了满意的效果，现总结报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：本组共58例，男34例，女24例，年龄46～79岁，平均61岁；骨折按Evans标准[3]分型：I型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，V型8例。受伤至手术时间为1～14d，平均7.5d。
1.2治疗方法：术前常规行外展中立位踝套牵引或皮肤牵引1～2d。采用硬膜外麻醉或气管内插管麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，应用C型臂X线机术中辅助。髋关节外侧入路，显露股骨上段及大粗隆，外展及对抗牵引患肢，复位满意后保持该位置。在C型臂X线机透视下，沿股骨颈前缘钻入一前倾角导针，并用2枚克氏针临时固定，于大粗隆尖端下约2cm处作为进针点，平行前倾角导针钻入DHS导针，C型臂X线机透视见导针位置及长度均恰当后，扩孔、测深、攻丝后拧入DHS螺钉，至针尾部与股骨外侧皮质平齐为止，钉尖距股骨头软骨下1.0～1.5cm，拔出导针，连接95°的套筒钢板与股骨近端外侧平行，并将其贴附于股骨外侧皮质，逐一打孔固定后，加压器加压，并拧入固定螺钉。摄正侧位片，位置良好，检查固定的稳定程度，冲洗并依次关闭切口。术后常规应用抗生素5～7d，并预防应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症。术后48h后开始床上被动活动，并进行股四头肌功能锻炼，2周后床上自行翻身，6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。
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1.3疗效判断标准[4]：优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力。良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作生活。中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活。差：髋关节活动严重受限，重度疼痛。内固定失败。
2结果
本组患者均顺利出院，无手术死亡病例，术后未见骨不愈合、感染和褥疮、深静脉栓塞等并发症的发生。骨折平均愈合时间为10周，其中优38例，良18例，中2例，优良率96.55%。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，且多为粉碎型骨折。由于股骨粗隆间血运丰富，骨折后一般很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死现象，但若治疗方法不当，极易出现髋内翻等后遗症。传统的保守治疗由于需要持续牵引且卧床时间较长，容易发生坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬及尿路感染等并发症，还可引起骨密度下降和即溶萎缩的发生，不利于骨折愈合，甚至可诱发或加重心脑血管疾病，从而严重威胁着患者的生命安全，有研究显示，保守治疗的死亡率要比手术治疗的死亡率高4.5倍[5]，故目前大多主张手术治疗，以减少患者卧床时间，利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。
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有研究者认为[6]，股骨近端可以承受超过体重约2～5倍的应力，这就使内固定物具有很高的自身稳定性，而且要求内固定物在股骨颈内有很强的把持力。DHS是由近端内螺纹，远端内滑杆的1枚粗螺纹钉，尾部加压螺丝钉，高强度套筒侧钢板和钢板螺钉共同组成的内固定装置。其设计符合髋部生物力学要求，而且有动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力和使骨折近段内翻的垂直剪应力，轴向压力可通过负重时DHS滑杆在套筒内向远端滑动而传递，并随负荷而增加，从而产生动态轴向加压，将不利于骨折愈合的剪应力变为有利于骨折愈合的压力，不断刺激骨折断端和哈佛系统的塑形，有利于愈合。DHS粗螺纹钉的近端半螺纹还可有效地抓持股骨头颈部，使骨折断端在静态时也相互靠近，骨折部吸收时，远端滑杆可在套筒内向近端滑动加压，使骨折断端紧密接触，发挥其静力加压作用。这种动力与静力加压的结合，非常有利于早期负重和愈合。DHS具有固定牢靠，而且具有动力加压和静力加压的双重功能，同时操作简单、创伤小，术后可早期锻炼，并发症少，被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”。
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采用DHS治疗股骨粗隆间骨折的手术要点如下：①术前常规行牵引治疗，以减轻疼痛引起的机体应激反应，避免骨折断端再移位。②术中螺钉最合适的位置是螺钉位于股骨头颈部中央或稍偏内下，若偏外上，则螺钉易切割骨质而穿透，钉尖应通过骨小梁较少的Ward三角区，至软骨面下约1cm，张力带和压力带交叉处。③注意前倾角标志，且保持膝关节向上的正常力线，防止固定不佳。④注意颈干角。术中侧钢板不能完全贴副于股骨干时，不可强行加压服贴，否则易引起螺钉脱出和股骨上端内侧骨折。⑤术中导针的位置一定要选好，否则反复的操作可导致孔道扩大和广泛破坏血运，术后易发生螺钉滑出和股骨头坏死。⑥术后穿丁字鞋以加强DHS的防旋性能。⑦术后及时指导患者进行合理的功能锻炼以减少并发症的发生，并促进骨折的愈合。⑧对于合并骨质疏松的患者，手术前后宜补充钙剂和维生素D等以促进骨折愈合。
综上所述，DHS内固定术操作简单、创伤小，固定牢靠、术后可早期锻炼、并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广。
, 百拇医药 参考文献
[1]吴海洋，李源.用DHS治疗股骨粗隆间骨折的体会[J].医药论坛杂志，2008，29(2)：73-74.
[2]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16(6)：461-462.
[3]陆裕朴等主编.实用骨科学[M]，第一版，北京：人民军医出版社，2001：652.
[4]王有胜.应用DHS治疗股骨粗隆间骨折[J].生物骨科材料与临床研究[J].2006，3(6)：55.
[5]付振德，张晓颖，钟萍.78例DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国医药指南，2008，6(15)：214-215.
[6]于德富，王栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6)：514-515.
作者单位：422400邵阳市武冈县中医院, http://www.100md.com(王文)
【摘要】目的：探讨动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折的手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析采用DHS治疗的58例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果：本组患者均顺利出院，无手术死亡病例，术后未见骨不愈合、感染和褥疮、深静脉栓塞等并发症的发生。骨折平均愈合时间为10周，其中优38例，良18例，中2例，优良率96.55%。结论：DHS内固定术操作简单、创伤小，固定牢靠、术后可早期锻炼、并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广。
【关键词】骨折；股骨粗隆间；内固定；DHS
股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折中常见的一种骨折，由于保守治疗需长时间卧床，易引起褥疮、肺部感染、尿路感染等一系列的并发症，严重者可危及生命[1]，故目前大多主张手术治疗[2]。2008年1月～2011年12月，我院采用动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折患者58例，获得了满意的效果，现总结报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：本组共58例，男34例，女24例，年龄46～79岁，平均61岁；骨折按Evans标准[3]分型：I型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，V型8例。受伤至手术时间为1～14d，平均7.5d。
1.2治疗方法：术前常规行外展中立位踝套牵引或皮肤牵引1～2d。采用硬膜外麻醉或气管内插管麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，应用C型臂X线机术中辅助。髋关节外侧入路，显露股骨上段及大粗隆，外展及对抗牵引患肢，复位满意后保持该位置。在C型臂X线机透视下，沿股骨颈前缘钻入一前倾角导针，并用2枚克氏针临时固定，于大粗隆尖端下约2cm处作为进针点，平行前倾角导针钻入DHS导针，C型臂X线机透视见导针位置及长度均恰当后，扩孔、测深、攻丝后拧入DHS螺钉，至针尾部与股骨外侧皮质平齐为止，钉尖距股骨头软骨下1.0～1.5cm，拔出导针，连接95°的套筒钢板与股骨近端外侧平行，并将其贴附于股骨外侧皮质，逐一打孔固定后，加压器加压，并拧入固定螺钉。摄正侧位片，位置良好，检查固定的稳定程度，冲洗并依次关闭切口。术后常规应用抗生素5～7d，并预防应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症。术后48h后开始床上被动活动，并进行股四头肌功能锻炼，2周后床上自行翻身，6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。
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1.3疗效判断标准[4]：优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力。良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作生活。中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活。差：髋关节活动严重受限，重度疼痛。内固定失败。
2结果
本组患者均顺利出院，无手术死亡病例，术后未见骨不愈合、感染和褥疮、深静脉栓塞等并发症的发生。骨折平均愈合时间为10周，其中优38例，良18例，中2例，优良率96.55%。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，且多为粉碎型骨折。由于股骨粗隆间血运丰富，骨折后一般很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死现象，但若治疗方法不当，极易出现髋内翻等后遗症。传统的保守治疗由于需要持续牵引且卧床时间较长，容易发生坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬及尿路感染等并发症，还可引起骨密度下降和即溶萎缩的发生，不利于骨折愈合，甚至可诱发或加重心脑血管疾病，从而严重威胁着患者的生命安全，有研究显示，保守治疗的死亡率要比手术治疗的死亡率高4.5倍[5]，故目前大多主张手术治疗，以减少患者卧床时间，利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。
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有研究者认为[6]，股骨近端可以承受超过体重约2～5倍的应力，这就使内固定物具有很高的自身稳定性，而且要求内固定物在股骨颈内有很强的把持力。DHS是由近端内螺纹，远端内滑杆的1枚粗螺纹钉，尾部加压螺丝钉，高强度套筒侧钢板和钢板螺钉共同组成的内固定装置。其设计符合髋部生物力学要求，而且有动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力和使骨折近段内翻的垂直剪应力，轴向压力可通过负重时DHS滑杆在套筒内向远端滑动而传递，并随负荷而增加，从而产生动态轴向加压，将不利于骨折愈合的剪应力变为有利于骨折愈合的压力，不断刺激骨折断端和哈佛系统的塑形，有利于愈合。DHS粗螺纹钉的近端半螺纹还可有效地抓持股骨头颈部，使骨折断端在静态时也相互靠近，骨折部吸收时，远端滑杆可在套筒内向近端滑动加压，使骨折断端紧密接触，发挥其静力加压作用。这种动力与静力加压的结合，非常有利于早期负重和愈合。DHS具有固定牢靠，而且具有动力加压和静力加压的双重功能，同时操作简单、创伤小，术后可早期锻炼，并发症少，被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”。
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采用DHS治疗股骨粗隆间骨折的手术要点如下：①术前常规行牵引治疗，以减轻疼痛引起的机体应激反应，避免骨折断端再移位。②术中螺钉最合适的位置是螺钉位于股骨头颈部中央或稍偏内下，若偏外上，则螺钉易切割骨质而穿透，钉尖应通过骨小梁较少的Ward三角区，至软骨面下约1cm，张力带和压力带交叉处。③注意前倾角标志，且保持膝关节向上的正常力线，防止固定不佳。④注意颈干角。术中侧钢板不能完全贴副于股骨干时，不可强行加压服贴，否则易引起螺钉脱出和股骨上端内侧骨折。⑤术中导针的位置一定要选好，否则反复的操作可导致孔道扩大和广泛破坏血运，术后易发生螺钉滑出和股骨头坏死。⑥术后穿丁字鞋以加强DHS的防旋性能。⑦术后及时指导患者进行合理的功能锻炼以减少并发症的发生，并促进骨折的愈合。⑧对于合并骨质疏松的患者，手术前后宜补充钙剂和维生素D等以促进骨折愈合。
综上所述，DHS内固定术操作简单、创伤小，固定牢靠、术后可早期锻炼、并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广。
, 百拇医药 参考文献
[1]吴海洋，李源.用DHS治疗股骨粗隆间骨折的体会[J].医药论坛杂志，2008，29(2)：73-74.
[2]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16(6)：461-462.
[3]陆裕朴等主编.实用骨科学[M]，第一版，北京：人民军医出版社，2001：652.
[4]王有胜.应用DHS治疗股骨粗隆间骨折[J].生物骨科材料与临床研究[J].2006，3(6)：55.
[5]付振德，张晓颖，钟萍.78例DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国医药指南，2008，6(15)：214-215.
[6]于德富，王栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6)：514-515.
作者单位：422400邵阳市武冈县中医院, http://www.100md.com(王文)