【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0101-01

    【摘要】：目的 通过对护理不安全事件进行资料收集、原因分析，并采取整改措施，以减少不安全事件发生，促进患者安全管理的目标。方法 收集2010年1月至2011年12月期间上报的59例不良事件进行分类，其中25例为护理差错不良事件，34例为意外事件，针对护理差错发生的原因进行分析，并采取有效的整改措施。结果 上报护理不安全事件中护理差错发生率最高，其中静脉给药错误发生率最高。结论 为杜绝或减少护理差错不良事件的发生，进一步提升护理服务内涵，确保患者安全，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的安全意识、改善护理人力资源紧缺的状况、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用规范，从源头上减少潜在的医疗风险。

    【关键词】：护理差错 不良事件 原因 对策

    不安全事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。根据WHO数据显示，住院患者中有3.7~16.6%曾经发生过医疗护理不良事件[1]，不良事件严重威胁着患者的安全。在近几年卫生部开展的“医疗管理年、医疗质量万里行”活动中，将医疗安全提到了重要位置，提出了确保患者安全的十大目标，其中提到了鼓励上报不良事件制度的建立。

    目前国内尚无统一的护理不良事件界定、上报系统，各院自订制度执行。我院于2008年1月起实行护理不安全事件管理制度，并不断地完善。将不安全事件分为护理差错和意外事件。护理差错是指违反操作规程或护理常规，造成的护理工作失误。根据是否给患者带来痛苦或延长治疗时间 ......