浅谈十二指肠损伤的临床诊治与分析
【中图分类号】R156.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0078-01
【摘要】目的：探讨十二指肠损伤的诊断，手术治疗及手术方式的选择。方法：对我院2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：15例均进行手术治疗，仅3例术前明确诊断，术中确诊12例；15例均治愈出院；术后并发症4例。结论：十二指肠损伤的病情复杂，治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者，改良十二指肠憩室化手术为一种较理想的手术方法。
【关键词】十二指肠损伤；诊断；手术治疗
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1]。因其独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25～30%[2]，且处理困难、复杂，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右。本文收集了我院自2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料，现就其诊断方法及手术方式总结报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组15例，男9例，女6例；年龄最大62岁，最小14岁，平均年龄30.2岁；闭合性损伤11例，开放性损伤4例；其中十二指肠第一段破裂2例，第二段8例，第三段4例，第四段1例。有6例为单纯十二指肠破裂，其余9例合并其它脏器多处损伤。
1.2临床表现十二指肠损伤缺乏特异性临床表现，其主要临床症状为：腹膜炎刺激征和持续加重的右上腹及腰背部疼痛。本组15例中有9例表现为明显的腹膜刺激征，7例腹穿阳性。其余6例以持续加重的右上腹及腰背部疼痛为主，其中3例伴有睾丸疼痛。
1.3影像学检查X线照片检查可见膈下游离气体8例，3例显示腹膜后组织积气，清晰显示肾脏轮廓，右侧腰大肌影模糊。
1.4诊断情况由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征，决定了其受伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断的复杂性和困难性[3]。临床上第一次作出诊断十二指肠损伤的比率较低，十二指肠损伤的术前确诊率仅为10%左右[4]。本组术前诊断明确的3例，其余12例均在术中诊断。
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1.5治疗方法本组15例均行手术治疗，行单纯修补加三管引流术6例，三管引流即①鼻胃管减压；②经空肠上段逆行插入十二指肠减压；③经空肠上段插入空肠远端减压，后期行管饲。十二指肠空肠Roux-Y吻合2例；改良十二指肠憩室化手术7例。术后腹腔置管充分引流。 1.6结果本组病人发生腹腔脓肿2例，吻合口微小漏1例，经充分引流保守治疗治愈。切口裂开1例后，延期愈合。余11例无并发症痊愈出院。无死亡病例。
2讨论
2.1十二指肠损伤的诊断十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度上影响着病人的预后，伤后24h内手术者病死率为5%～11%，超过24h者，病死率为40～50%[5]。本组15例中除3例术前确诊外，余12例均在术中诊断。因此提高警惕性对早期诊断非常重要。我们认为，术前有下列情况时应考虑十二指肠损伤的可能：①上腹部外伤后出现腹膜刺激征，特别是腹腔穿刺和X线检查为阳性者。②伤后有右上腹或腰部疼痛，有时疼痛向会阴部及右肩部放射，且疼痛渐加重。③创伤后呕吐血性胃内容物，腹胀逐渐加重，尤其伴有低血压者。④肛门部坠胀不适，或肛诊骶前有捻发感。⑤腹腔穿刺抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体。⑥X线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况，但诊断仍较困难，因此只要怀疑，而且有探查指征，一定尽早手术，在术中仔细探查以明确诊断，防止漏诊。而术中要注意下列几项以避免漏诊：①对于严重腹部外伤，不能仅满足于某一脏器的损伤，必须仔细探查腹腔内各个器官，尤其是十二指肠和胰腺。②对于腹膜后有血肿、气体或触诊血肿时有捻发音和胆汁染色等特殊征象者，就应考虑到十二指肠损伤的可能。要对十二指肠进行全程探查，因为可能存在十二指肠多处伤。③如进入腹腔后发现有胆汁性腹腔积液，探查胆管同时需仔细探查十二指肠全程。④对十二指肠浆膜下及附近的任何血肿，均应细心切开清除积血后仔细探查。本组有1例按此法得以确诊。⑤如术中高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，难以找到损伤部位时，可经胃管注入美蓝2 ml加入0.9%NaCl溶液20ml，根据其是否溢出以确定损伤的有无和部位。
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2.2十二指肠损伤的治疗只要十二指肠破裂的诊断明确，均需手术治疗。原则是根据损伤部位、类型、全身情况、受伤时间、合并伤的种类及污染情况决定不同术式，以简便有效为宜。常用手术方式有如下几种：
2.2.1单纯缝合修补+三管引流术：将破口清创修补，鼻胃管减压，距屈氏韧带15cm和20cm处分别行空肠造口置管。近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为减压引流管。远端导管插入空肠作为营养管。在病人肠功能恢复以后，将两根空肠造瘘管相连接，使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段，可有效维持病人水电解质平衡。此方法适用于伤后时间短(<12h内)，破口不大(<1/3周)者。本组行此法6例，均治愈出院。
2.2.2十二指肠空肠Roux-Y吻合术：十二指肠第二、三段大部断裂或横断伤、撕裂伤者，需行切除损伤肠段，将远端关闭，将十二指肠与空肠作Roux-Y吻合。此法适用于十二指肠第二、三段损伤较复杂，不能行单纯修补者。本组行此法2例，其中一例出现微小漏，经充分引流后，治愈出院。
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2.2.3改良十二指肠憩室化手术：具体方法是：①十二指肠破裂处清创修补，外加大网膜覆盖。②在胃大弯距幽门2～3cm处纵行剖开胃前壁4cm，用可吸收线将幽门粘膜荷包缝合关闭，距屈氏韧带15～25cm处行结肠前胃空肠吻合，将鼻胃管通过吻合口逆行插入十二指肠破损处。③胆总管造瘘术。此法的优点是：a.不切除胃窦，操作简单，保留正常的胃组织。B.暂时阻断了胃十二指肠的通道，使十二指肠处于微压和相对静止状态，以减少十二指肠漏的几率。C.胆总管造瘘，T管引流，将胆汁引出体外，减少破损处的局部刺激。D.肠道功能恢复后，即可早期进食，有利于维持正常的水电解质平衡，保证机体营养需求。E.可吸收线在术后3～4周被吸收，部分食物仍可通过正常的生理通道消化吸收。此法适用于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者。本组行此法7例，发生腹腔脓肿2例，经充分引流后治愈出院。F.胰十二指肠切除术：适用于十二指肠损伤合并胰头严重损伤或主胰管损伤者，或十二指肠胰头粉碎性破裂而无法保留者，后重建消化道。
十二指肠损伤的治疗，除选择合适的手术方式外，围手术期处理亦同样重要。术前充分准备，包括纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂减少消化液分泌，可减少术后肠瘘、胰瘘的发生。合理选择放置引流管的位置，一般放在十二指肠破口修补处附近或吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅，将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液充分引流到体外，促使修补处的愈合。直到患者一般情况和进食良好。选用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染。合理的围手术期处理可大大降低并发症的出现及死亡率。
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参考文献
[1]王竟武.十二指肠外科[M].北京：人民卫生出版社，1982.252～267
[2]王志强.16例外伤性十二指肠破裂诊断[J].中国普通外科杂志，2003；12(1)：65～66
[3]皮执民.消化外科学.北京：人民卫生出版社，2002.406
[4]钟保强.十二指肠损伤诊治体会[J].岭南现代临床外科，2001；(1)：38
[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1994.1025～1026, 百拇医药(岳立国)
【摘要】目的：探讨十二指肠损伤的诊断，手术治疗及手术方式的选择。方法：对我院2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：15例均进行手术治疗，仅3例术前明确诊断，术中确诊12例；15例均治愈出院；术后并发症4例。结论：十二指肠损伤的病情复杂，治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者，改良十二指肠憩室化手术为一种较理想的手术方法。
【关键词】十二指肠损伤；诊断；手术治疗
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1]。因其独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25～30%[2]，且处理困难、复杂，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右。本文收集了我院自2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料，现就其诊断方法及手术方式总结报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组15例，男9例，女6例；年龄最大62岁，最小14岁，平均年龄30.2岁；闭合性损伤11例，开放性损伤4例；其中十二指肠第一段破裂2例，第二段8例，第三段4例，第四段1例。有6例为单纯十二指肠破裂，其余9例合并其它脏器多处损伤。
1.2临床表现十二指肠损伤缺乏特异性临床表现，其主要临床症状为：腹膜炎刺激征和持续加重的右上腹及腰背部疼痛。本组15例中有9例表现为明显的腹膜刺激征，7例腹穿阳性。其余6例以持续加重的右上腹及腰背部疼痛为主，其中3例伴有睾丸疼痛。
1.3影像学检查X线照片检查可见膈下游离气体8例，3例显示腹膜后组织积气，清晰显示肾脏轮廓，右侧腰大肌影模糊。
1.4诊断情况由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征，决定了其受伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断的复杂性和困难性[3]。临床上第一次作出诊断十二指肠损伤的比率较低，十二指肠损伤的术前确诊率仅为10%左右[4]。本组术前诊断明确的3例，其余12例均在术中诊断。
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1.5治疗方法本组15例均行手术治疗，行单纯修补加三管引流术6例，三管引流即①鼻胃管减压；②经空肠上段逆行插入十二指肠减压；③经空肠上段插入空肠远端减压，后期行管饲。十二指肠空肠Roux-Y吻合2例；改良十二指肠憩室化手术7例。术后腹腔置管充分引流。 1.6结果本组病人发生腹腔脓肿2例，吻合口微小漏1例，经充分引流保守治疗治愈。切口裂开1例后，延期愈合。余11例无并发症痊愈出院。无死亡病例。
2讨论
2.1十二指肠损伤的诊断十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度上影响着病人的预后，伤后24h内手术者病死率为5%～11%，超过24h者，病死率为40～50%[5]。本组15例中除3例术前确诊外，余12例均在术中诊断。因此提高警惕性对早期诊断非常重要。我们认为，术前有下列情况时应考虑十二指肠损伤的可能：①上腹部外伤后出现腹膜刺激征，特别是腹腔穿刺和X线检查为阳性者。②伤后有右上腹或腰部疼痛，有时疼痛向会阴部及右肩部放射，且疼痛渐加重。③创伤后呕吐血性胃内容物，腹胀逐渐加重，尤其伴有低血压者。④肛门部坠胀不适，或肛诊骶前有捻发感。⑤腹腔穿刺抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体。⑥X线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况，但诊断仍较困难，因此只要怀疑，而且有探查指征，一定尽早手术，在术中仔细探查以明确诊断，防止漏诊。而术中要注意下列几项以避免漏诊：①对于严重腹部外伤，不能仅满足于某一脏器的损伤，必须仔细探查腹腔内各个器官，尤其是十二指肠和胰腺。②对于腹膜后有血肿、气体或触诊血肿时有捻发音和胆汁染色等特殊征象者，就应考虑到十二指肠损伤的可能。要对十二指肠进行全程探查，因为可能存在十二指肠多处伤。③如进入腹腔后发现有胆汁性腹腔积液，探查胆管同时需仔细探查十二指肠全程。④对十二指肠浆膜下及附近的任何血肿，均应细心切开清除积血后仔细探查。本组有1例按此法得以确诊。⑤如术中高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，难以找到损伤部位时，可经胃管注入美蓝2 ml加入0.9%NaCl溶液20ml，根据其是否溢出以确定损伤的有无和部位。
, 百拇医药
2.2十二指肠损伤的治疗只要十二指肠破裂的诊断明确，均需手术治疗。原则是根据损伤部位、类型、全身情况、受伤时间、合并伤的种类及污染情况决定不同术式，以简便有效为宜。常用手术方式有如下几种：
2.2.1单纯缝合修补+三管引流术：将破口清创修补，鼻胃管减压，距屈氏韧带15cm和20cm处分别行空肠造口置管。近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为减压引流管。远端导管插入空肠作为营养管。在病人肠功能恢复以后，将两根空肠造瘘管相连接，使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段，可有效维持病人水电解质平衡。此方法适用于伤后时间短(<12h内)，破口不大(<1/3周)者。本组行此法6例，均治愈出院。
2.2.2十二指肠空肠Roux-Y吻合术：十二指肠第二、三段大部断裂或横断伤、撕裂伤者，需行切除损伤肠段，将远端关闭，将十二指肠与空肠作Roux-Y吻合。此法适用于十二指肠第二、三段损伤较复杂，不能行单纯修补者。本组行此法2例，其中一例出现微小漏，经充分引流后，治愈出院。
, http://www.100md.com
2.2.3改良十二指肠憩室化手术：具体方法是：①十二指肠破裂处清创修补，外加大网膜覆盖。②在胃大弯距幽门2～3cm处纵行剖开胃前壁4cm，用可吸收线将幽门粘膜荷包缝合关闭，距屈氏韧带15～25cm处行结肠前胃空肠吻合，将鼻胃管通过吻合口逆行插入十二指肠破损处。③胆总管造瘘术。此法的优点是：a.不切除胃窦，操作简单，保留正常的胃组织。B.暂时阻断了胃十二指肠的通道，使十二指肠处于微压和相对静止状态，以减少十二指肠漏的几率。C.胆总管造瘘，T管引流，将胆汁引出体外，减少破损处的局部刺激。D.肠道功能恢复后，即可早期进食，有利于维持正常的水电解质平衡，保证机体营养需求。E.可吸收线在术后3～4周被吸收，部分食物仍可通过正常的生理通道消化吸收。此法适用于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者。本组行此法7例，发生腹腔脓肿2例，经充分引流后治愈出院。F.胰十二指肠切除术：适用于十二指肠损伤合并胰头严重损伤或主胰管损伤者，或十二指肠胰头粉碎性破裂而无法保留者，后重建消化道。
十二指肠损伤的治疗，除选择合适的手术方式外，围手术期处理亦同样重要。术前充分准备，包括纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂减少消化液分泌，可减少术后肠瘘、胰瘘的发生。合理选择放置引流管的位置，一般放在十二指肠破口修补处附近或吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅，将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液充分引流到体外，促使修补处的愈合。直到患者一般情况和进食良好。选用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染。合理的围手术期处理可大大降低并发症的出现及死亡率。
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参考文献
[1]王竟武.十二指肠外科[M].北京：人民卫生出版社，1982.252～267
[2]王志强.16例外伤性十二指肠破裂诊断[J].中国普通外科杂志，2003；12(1)：65～66
[3]皮执民.消化外科学.北京：人民卫生出版社，2002.406
[4]钟保强.十二指肠损伤诊治体会[J].岭南现代临床外科，2001；(1)：38
[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1994.1025～1026, 百拇医药(岳立国)