腹腔镜下腹壁切口疝无张力悬吊修补治疗体会
【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0012-01
切口疝是腹部手术后较常见的一个并发症，多发生于年龄偏大、营养不良病人，发生率大约在3%～13%，术后出现切口感染时则更可高达40%左右 [1] 。我院既往采用肌后筋膜前或腹膜前补片修补法(Sublay修补法)手术，但术后仍存在较高复发率，手术创伤较大，术后恢复慢。我院从2007年5月开始使用腹腔镜下无张力悬吊修补治疗腹壁切口疝，至2011年7月共行了15例手术，除1例因粘连严重改开放手术外其余均取得不错效果，现报到如下：
1临床资料和方法
1.1临床资料本组15例中男4例，女11例，年龄，38～76岁，平均62岁。均为术后初发切口疝，未经其他方法治疗。疝环直径3～12 cm，平均6 cm，其中上腹正中切口3例，肋缘下切口2例，下腹正中切口4例，麦氏切口2例，腹直肌切口4例，，其中胃癌根治术3例，胆囊切除术2例，结肠癌根治术2例，小肠梗阻肠切除术3例，阑尾切除术2例，子宫全切术3例。术前每例均无嵌顿，距离上次原始手术时间约1-5年，最长的1例为11年，术前予三大常规、生化全套、凝血功能、术前安全检查、胸片、心电图等检查，对于耐受功能差与高龄患者予血气分析和肺功能检测。术前详细评估患者耐受手术和二氧化碳气腹情况。修补材料为强生ePTFE补片。
, 百拇医药
1.2手术方法手术全部采用仰卧位，气管插管全麻，根据术中需要及疝位置灵活调整体位， 观察孔Trocar选择根据疝位置而定，一般上腹部疝观察孔选择脐平部或下腹部，下腹部疝选择脐平部或上腹部，一般需距离最近点疝囊环6cm以上，充分暴露操作区域，增加操作空间，但不可选择超远距离，距离增加可极大减少视野清晰度。观察孔切口直径为10mm，采用开放式逐层进入，避免第一次术后粘连严重引起创伤，证实无粘连或手指探查去除粘连后放置10mmTrocar，进腹后充二氧化碳使腹腔气腹压力达到12～14 mm Hg，放入腹腔镜观察疝囊情况及腹腔粘连情况，选择无明显粘连处距离疝囊长径方向约4 cm以上做2个5 mm操作孔切口，使三孔形成一锐角三角形，(操作孔不宜选在疝囊长径中下1/2)，可以有效减少置入器械之间的互相干扰。调整视野后用剪刀和电钩分离粘连，回纳疝内容物，分离黏连尽量少用电钩，特别是黏连致密处，防止肠道热损伤[2]。黏连分离后对整个腹壁情况再作一次探查，观察有无其他部位缺损。确认无出血及肠道损伤后，用腔镜的头部光源顶到疝环各边缘，在腹壁上作相应标记，勾勒出疝环大小，选择合适大小的补片，先在腹壁上覆盖住勾勒出的“疝环图像”，确保补片覆盖疝环周围3～5 cm以上。补片边缘一圈作一“长方形补片图像”，于补片4角及各边缘用Prolene缝线缝合并打结，保留两端线头各长约10-15cm，每针间距约2-3cm，缝合点在“补片图像”处作对应标记。缝合好后卷和补片置入腹腔，于腹部皮肤“补片图像”各标记点切开约3mm大小小口，用引线器垂直穿刺腹壁全层引出补片各对应预留缝线暂不打结，全部缝线引出后放空气腹予打结。(注意，每个穿刺点需穿刺2次，每穿刺一次引出一根线结的预留缝线，腹膜内穿刺点需不同孔，两孔间距约0.5-1cm，确保每个点都可以完整及牢固的打结。)这样整个补片悬吊在疝环正下方，重新充气检查补片位置及有无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。加压腹带包扎。术后疼痛时给予止痛治疗。
, 百拇医药
2结果
本组15例， 1例术中腹腔镜探查发现广泛致密黏连，腹腔镜下分离黏连困难改开放手术，其余14例均顺利完成手术。10例发现腹腔有黏连，予黏连松解，术后均用腹带加压包扎。手术时间50～100 min，平均70 min。术后9例患者未用镇痛药，中转开放后1例疼痛较明显，其余5例疼痛轻重不一，予非甾体类镇痛药治疗后均可明显缓解，严重的予曲马多针肌注镇痛后缓解。术后1～2天肛门排气，排气后进食半流质。术后住院4～9天，平均6天，腹腔镜术后14例均未发现明显术后短期内并发症。术后按出院后1、6、18月随访、未见切口疝复发。1例患者出院后腹壁疼痛仍明显，予镇痛治疗可缓解，6月随诊症状已无。术后均未发现肠漏，无术后疝环血肿、肠梗阻，创口感染等并发症发生。
3讨论
3.1切口疝是腹部手术后较常见的一个并发症，传统手术方法修补复发率很高，特别是对巨大切口疝重新缝合修补困难，术后疼痛明显，现很少采用此类方法。行腹膜前无张力修补可减少复发率，但因腹膜前无张力修补需分离距原切口5cm左右皮下层，容易引起出血、血肿、积液感染等并发症。腹腔镜下切口疝修补术近十年来已越来越普及，我们4年来共14例成功腹腔镜下切口疝手术通过随访后均无严重术后并发症发生，无复发病例。当然本组样本量偏少，无法做到随机性和严格的统计学分析， Bencini等对42例腹腔镜切口疝修补术和49例开腹补片切口疝修补术进行比较，结果显示腹腔镜组的住院时间、切口感染率、术后镇痛药使用率及术后复发率均明显低于开腹组[3]。因此腹腔镜下修补手术较常规开放手术具有创伤小、恢复快，并发症少等明显优势。
, 百拇医药
3.2腹腔镜切口疝修补的缺点：修补难度较大，手术技术要求更高，需具备熟练的腹腔镜手术基础。修补费用高，腹腔镜下修补手术必须使用防粘连补片，补片价格较常规修补使用补片昂贵。分离疝周围粘连较开放手术困难，本组中1例因粘连致密中转改开放手术。
3.3腹腔镜切口疝修补的难点：固定补片困难，因腹腔镜下修补手术补片置于缺损的下方，怎样使补片紧密的与腹膜贴牢成为一大难题，既往一般使用钛钉来固定补片，但钛钉价格高，存在脱落遗留担忧，容易造成肠管粘连和肠瘘另一方面，在气腹状态下，腹壁皮肤紧绷，疝缺损大于正常状态，气腹状态下修补固定的补片解除气腹后会有一定的折叠。而采用上述悬吊方法修补则完全解决了折叠的问题，使修补片紧密的贴于腹壁上，有效减少了复发和浆液性肿等并发症发生。
参考文献
[1]彭敬生，陈永东.腹壁切口疝72例分析.中国实用外科杂志，2001，21(2)：91.
[2]郭峰华，姚其远，张延龄.腹腔镜下腹壁切口疝补片修补的相关问题[J]外科理论与实践，2005，？10(2)：194 196
[3]Bencini L，Boffi B，et al.Incisional hernia：fepair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques [J].Surg Endosc，2003，17：1546-1551., 百拇医药(杨坚强等)
切口疝是腹部手术后较常见的一个并发症，多发生于年龄偏大、营养不良病人，发生率大约在3%～13%，术后出现切口感染时则更可高达40%左右 [1] 。我院既往采用肌后筋膜前或腹膜前补片修补法(Sublay修补法)手术，但术后仍存在较高复发率，手术创伤较大，术后恢复慢。我院从2007年5月开始使用腹腔镜下无张力悬吊修补治疗腹壁切口疝，至2011年7月共行了15例手术，除1例因粘连严重改开放手术外其余均取得不错效果，现报到如下：
1临床资料和方法
1.1临床资料本组15例中男4例，女11例，年龄，38～76岁，平均62岁。均为术后初发切口疝，未经其他方法治疗。疝环直径3～12 cm，平均6 cm，其中上腹正中切口3例，肋缘下切口2例，下腹正中切口4例，麦氏切口2例，腹直肌切口4例，，其中胃癌根治术3例，胆囊切除术2例，结肠癌根治术2例，小肠梗阻肠切除术3例，阑尾切除术2例，子宫全切术3例。术前每例均无嵌顿，距离上次原始手术时间约1-5年，最长的1例为11年，术前予三大常规、生化全套、凝血功能、术前安全检查、胸片、心电图等检查，对于耐受功能差与高龄患者予血气分析和肺功能检测。术前详细评估患者耐受手术和二氧化碳气腹情况。修补材料为强生ePTFE补片。
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1.2手术方法手术全部采用仰卧位，气管插管全麻，根据术中需要及疝位置灵活调整体位， 观察孔Trocar选择根据疝位置而定，一般上腹部疝观察孔选择脐平部或下腹部，下腹部疝选择脐平部或上腹部，一般需距离最近点疝囊环6cm以上，充分暴露操作区域，增加操作空间，但不可选择超远距离，距离增加可极大减少视野清晰度。观察孔切口直径为10mm，采用开放式逐层进入，避免第一次术后粘连严重引起创伤，证实无粘连或手指探查去除粘连后放置10mmTrocar，进腹后充二氧化碳使腹腔气腹压力达到12～14 mm Hg，放入腹腔镜观察疝囊情况及腹腔粘连情况，选择无明显粘连处距离疝囊长径方向约4 cm以上做2个5 mm操作孔切口，使三孔形成一锐角三角形，(操作孔不宜选在疝囊长径中下1/2)，可以有效减少置入器械之间的互相干扰。调整视野后用剪刀和电钩分离粘连，回纳疝内容物，分离黏连尽量少用电钩，特别是黏连致密处，防止肠道热损伤[2]。黏连分离后对整个腹壁情况再作一次探查，观察有无其他部位缺损。确认无出血及肠道损伤后，用腔镜的头部光源顶到疝环各边缘，在腹壁上作相应标记，勾勒出疝环大小，选择合适大小的补片，先在腹壁上覆盖住勾勒出的“疝环图像”，确保补片覆盖疝环周围3～5 cm以上。补片边缘一圈作一“长方形补片图像”，于补片4角及各边缘用Prolene缝线缝合并打结，保留两端线头各长约10-15cm，每针间距约2-3cm，缝合点在“补片图像”处作对应标记。缝合好后卷和补片置入腹腔，于腹部皮肤“补片图像”各标记点切开约3mm大小小口，用引线器垂直穿刺腹壁全层引出补片各对应预留缝线暂不打结，全部缝线引出后放空气腹予打结。(注意，每个穿刺点需穿刺2次，每穿刺一次引出一根线结的预留缝线，腹膜内穿刺点需不同孔，两孔间距约0.5-1cm，确保每个点都可以完整及牢固的打结。)这样整个补片悬吊在疝环正下方，重新充气检查补片位置及有无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。加压腹带包扎。术后疼痛时给予止痛治疗。
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2结果
本组15例， 1例术中腹腔镜探查发现广泛致密黏连，腹腔镜下分离黏连困难改开放手术，其余14例均顺利完成手术。10例发现腹腔有黏连，予黏连松解，术后均用腹带加压包扎。手术时间50～100 min，平均70 min。术后9例患者未用镇痛药，中转开放后1例疼痛较明显，其余5例疼痛轻重不一，予非甾体类镇痛药治疗后均可明显缓解，严重的予曲马多针肌注镇痛后缓解。术后1～2天肛门排气，排气后进食半流质。术后住院4～9天，平均6天，腹腔镜术后14例均未发现明显术后短期内并发症。术后按出院后1、6、18月随访、未见切口疝复发。1例患者出院后腹壁疼痛仍明显，予镇痛治疗可缓解，6月随诊症状已无。术后均未发现肠漏，无术后疝环血肿、肠梗阻，创口感染等并发症发生。
3讨论
3.1切口疝是腹部手术后较常见的一个并发症，传统手术方法修补复发率很高，特别是对巨大切口疝重新缝合修补困难，术后疼痛明显，现很少采用此类方法。行腹膜前无张力修补可减少复发率，但因腹膜前无张力修补需分离距原切口5cm左右皮下层，容易引起出血、血肿、积液感染等并发症。腹腔镜下切口疝修补术近十年来已越来越普及，我们4年来共14例成功腹腔镜下切口疝手术通过随访后均无严重术后并发症发生，无复发病例。当然本组样本量偏少，无法做到随机性和严格的统计学分析， Bencini等对42例腹腔镜切口疝修补术和49例开腹补片切口疝修补术进行比较，结果显示腹腔镜组的住院时间、切口感染率、术后镇痛药使用率及术后复发率均明显低于开腹组[3]。因此腹腔镜下修补手术较常规开放手术具有创伤小、恢复快，并发症少等明显优势。
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3.2腹腔镜切口疝修补的缺点：修补难度较大，手术技术要求更高，需具备熟练的腹腔镜手术基础。修补费用高，腹腔镜下修补手术必须使用防粘连补片，补片价格较常规修补使用补片昂贵。分离疝周围粘连较开放手术困难，本组中1例因粘连致密中转改开放手术。
3.3腹腔镜切口疝修补的难点：固定补片困难，因腹腔镜下修补手术补片置于缺损的下方，怎样使补片紧密的与腹膜贴牢成为一大难题，既往一般使用钛钉来固定补片，但钛钉价格高，存在脱落遗留担忧，容易造成肠管粘连和肠瘘另一方面，在气腹状态下，腹壁皮肤紧绷，疝缺损大于正常状态，气腹状态下修补固定的补片解除气腹后会有一定的折叠。而采用上述悬吊方法修补则完全解决了折叠的问题，使修补片紧密的贴于腹壁上，有效减少了复发和浆液性肿等并发症发生。
参考文献
[1]彭敬生，陈永东.腹壁切口疝72例分析.中国实用外科杂志，2001，21(2)：91.
[2]郭峰华，姚其远，张延龄.腹腔镜下腹壁切口疝补片修补的相关问题[J]外科理论与实践，2005，？10(2)：194 196
[3]Bencini L，Boffi B，et al.Incisional hernia：fepair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques [J].Surg Endosc，2003，17：1546-1551., 百拇医药(杨坚强等)