呼吸机相关性肺炎的预防及护理
【中图分类号】R563. 1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0148-01
【关键词】 机械通气 肺炎 预防
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的医源性细菌性肺炎。根据患病人群不同，VAP的患病率6%～52%，病死率可达50%，其本身治疗困难，也使原发病的治疗及护理加复杂化。加强该病的预防和护理，可能是控制该病流行，降低病病死的最重要的措施。长期使用机械通气，痰液易坠积、结痂、脱落，阻塞气道，直接引起或加重肺部感染、肺不张。
1 临床资料
2008年5月至2012年10月我科对21例患者行机械通气。全为男性老年患者；年龄76～92岁，平均84岁。14例为气管插管后使用；7例为气管切开后使用。机械通气时间2～1600h，平均801h。
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2 预防措施
2.1 严格执行无菌操作
各项操作前均应戴口罩、洗手，最好使用一次性无菌手套。每位患者配置一套专用吸痰装置(吸引装置、吸引连接管、吸痰管、1/5 000呋喃西林、生理盐水各1份)。口腔内吸痰管和气管内吸痰管要严格分开。吸痰管不可反复使用，以防止污染和医源性肺部感染
2.2 人工气道的护理
2.2.1每一班护士要核对气管插管在门齿、鼻腔的外露长度，并做好交班和记录。妥善固定气管插管有创和无创机械通气能够有效支持肺通气，但有并发症发生的危险。气管插管可使气管导管表面细菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而气管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致BF移位、堆积或脱落，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。因此，插管期间护士应定期检查气管导管的位置及固定情况，避免导管移位造成的单肺通气、声带受损、通气障碍或意外脱落。
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2.2.2长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。痰液黏稠时可间断雾化吸入。雾化后立即翻身拍背、吸痰，以清除呼吸道分泌物。
2.2.3痰是保持呼吸道通畅 ，确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ，若听到患者有痰鸣音、 呼吸机显示气道压力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ，可减少吸痰次数 ，从而减少对患者的机械性刺激 ，使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s ，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ，并注意观察生命体征。吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果。吸痰管的直径一般选2～2.5mm，这样吸痰时空气仍可进入肺部，而且吸痰时动作宜轻柔迅速，左右旋转，导管边吸边向上提，避免在气管内反复上下提插。吸痰同时注意生命体征的变化，如出现异常立即停止吸引。吸引负压一般维持在10.64～15.96kPa。
2.2.4有气管切开的患者，伤口周围皮肤应保持清洁、干燥，污染时用生理盐水棉球擦拭。用75%的酒精进行伤口周围消毒，2次/d。每天更换气管套管底下的消毒纱布，如有污染及时更换。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。
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2.3 做好病人的个人卫生护理
2.4呼吸道管理
2.4.1气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ，减少 VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入 5ml 左右 ，以辅助或控制呼吸时不漏气 ，气囊内压力一般为 2.？7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足 ，若套囊过度充气 ，时间过长 ，气管黏膜会出现缺血坏死 ，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ，到达气管插管的上方 ，并聚集成一糊状物 ，称为 “黏液糊” ，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物 ，减少经气囊旁侧流入肺部 ，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 ，阻止 “黏液糊” 的产生 ，减少误吸 ，从而减少 VAP的发生。
2.4.2呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物 ，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ，应及时清除。在离断管道、 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 ，之后更换手套并消毒手。有研究表明 ，呼吸机管路7d更换1 次 ，能有效降低 VAP的发生率 ，降低医疗费用。湿化罐、 雾化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ，用后终末消毒。
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2.4.3机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 ， 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养 ， 为临床提供控制感染的可靠资料 ， 有利于制定合理的预防治疗方案。
2.4.4呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ，易于咳出 ，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ，促进正常的纤毛运动 ，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。
2.5改进营养支持治疗的护理方法，采用营养泵持续输入，控制胃内容物的返流。
2.51维持半坐卧位，定时翻身。
2.52半卧位能有效预防胃内容物的返流及误吸，如无禁忌，床头抬高30-45头高足低位。
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2.5.3每2小时协助翻身、拍背，可促进痰液引流同时防止压疮的发生。
2.6 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
2.7 呼吸机的消毒
患者使用过的呼吸机管道，用含氯消毒液(1∶20金星液等)浸泡30min后用蒸馏水冲净，晾干，送气体消毒后备用。患者使用过的细菌过滤器，送气体消毒后备用。长期机械通气的患者每3d更换一次呼吸机管道、湿化器、细菌过滤器。
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2.8切断外源性传染途径
2.8.1患者及病原体携带者的隔离
2.8.2保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺从的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防无甚作用。若结合SDD方法，预防效果可能更佳。由于费用昂贵，目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。
2.8.3加强机体免疫防御功能
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
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3结 果
本组患者中9例发生呼吸机相关性肺炎，发生率23%；死亡8例，死亡率30%.
4结论
因此，提高全体医务人员的预防意识、做好各项无菌操作及护理、采用综合防治措施可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。
参考文献
[1]梅元珍中国论文下载中心呼吸机相关性肺炎的预防措施[ 10-02-05 08：50：00 ]
[2]刘霄尧 中华现代中西医杂志呼吸机相关性肺炎及其预防措施2006-8-20
[3]黄彩云中医药临床杂志 呼吸机相关性肺炎的预防 2011年16期
[4]临安徽省医学协会信息中心浅谈呼吸机相关肺炎的预防与控制, http://www.100md.com(熊叶等)
【关键词】 机械通气 肺炎 预防
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的医源性细菌性肺炎。根据患病人群不同，VAP的患病率6%～52%，病死率可达50%，其本身治疗困难，也使原发病的治疗及护理加复杂化。加强该病的预防和护理，可能是控制该病流行，降低病病死的最重要的措施。长期使用机械通气，痰液易坠积、结痂、脱落，阻塞气道，直接引起或加重肺部感染、肺不张。
1 临床资料
2008年5月至2012年10月我科对21例患者行机械通气。全为男性老年患者；年龄76～92岁，平均84岁。14例为气管插管后使用；7例为气管切开后使用。机械通气时间2～1600h，平均801h。
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2 预防措施
2.1 严格执行无菌操作
各项操作前均应戴口罩、洗手，最好使用一次性无菌手套。每位患者配置一套专用吸痰装置(吸引装置、吸引连接管、吸痰管、1/5 000呋喃西林、生理盐水各1份)。口腔内吸痰管和气管内吸痰管要严格分开。吸痰管不可反复使用，以防止污染和医源性肺部感染
2.2 人工气道的护理
2.2.1每一班护士要核对气管插管在门齿、鼻腔的外露长度，并做好交班和记录。妥善固定气管插管有创和无创机械通气能够有效支持肺通气，但有并发症发生的危险。气管插管可使气管导管表面细菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而气管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致BF移位、堆积或脱落，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。因此，插管期间护士应定期检查气管导管的位置及固定情况，避免导管移位造成的单肺通气、声带受损、通气障碍或意外脱落。
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2.2.2长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。痰液黏稠时可间断雾化吸入。雾化后立即翻身拍背、吸痰，以清除呼吸道分泌物。
2.2.3痰是保持呼吸道通畅 ，确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ，若听到患者有痰鸣音、 呼吸机显示气道压力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ，可减少吸痰次数 ，从而减少对患者的机械性刺激 ，使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s ，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ，并注意观察生命体征。吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果。吸痰管的直径一般选2～2.5mm，这样吸痰时空气仍可进入肺部，而且吸痰时动作宜轻柔迅速，左右旋转，导管边吸边向上提，避免在气管内反复上下提插。吸痰同时注意生命体征的变化，如出现异常立即停止吸引。吸引负压一般维持在10.64～15.96kPa。
2.2.4有气管切开的患者，伤口周围皮肤应保持清洁、干燥，污染时用生理盐水棉球擦拭。用75%的酒精进行伤口周围消毒，2次/d。每天更换气管套管底下的消毒纱布，如有污染及时更换。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。
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2.3 做好病人的个人卫生护理
2.4呼吸道管理
2.4.1气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ，减少 VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入 5ml 左右 ，以辅助或控制呼吸时不漏气 ，气囊内压力一般为 2.？7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足 ，若套囊过度充气 ，时间过长 ，气管黏膜会出现缺血坏死 ，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ，到达气管插管的上方 ，并聚集成一糊状物 ，称为 “黏液糊” ，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物 ，减少经气囊旁侧流入肺部 ，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 ，阻止 “黏液糊” 的产生 ，减少误吸 ，从而减少 VAP的发生。
2.4.2呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物 ，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ，应及时清除。在离断管道、 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 ，之后更换手套并消毒手。有研究表明 ，呼吸机管路7d更换1 次 ，能有效降低 VAP的发生率 ，降低医疗费用。湿化罐、 雾化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ，用后终末消毒。
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2.4.3机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 ， 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养 ， 为临床提供控制感染的可靠资料 ， 有利于制定合理的预防治疗方案。
2.4.4呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ，易于咳出 ，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ，促进正常的纤毛运动 ，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。
2.5改进营养支持治疗的护理方法，采用营养泵持续输入，控制胃内容物的返流。
2.51维持半坐卧位，定时翻身。
2.52半卧位能有效预防胃内容物的返流及误吸，如无禁忌，床头抬高30-45头高足低位。
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2.5.3每2小时协助翻身、拍背，可促进痰液引流同时防止压疮的发生。
2.6 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
2.7 呼吸机的消毒
患者使用过的呼吸机管道，用含氯消毒液(1∶20金星液等)浸泡30min后用蒸馏水冲净，晾干，送气体消毒后备用。患者使用过的细菌过滤器，送气体消毒后备用。长期机械通气的患者每3d更换一次呼吸机管道、湿化器、细菌过滤器。
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2.8切断外源性传染途径
2.8.1患者及病原体携带者的隔离
2.8.2保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺从的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防无甚作用。若结合SDD方法，预防效果可能更佳。由于费用昂贵，目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。
2.8.3加强机体免疫防御功能
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
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3结 果
本组患者中9例发生呼吸机相关性肺炎，发生率23%；死亡8例，死亡率30%.
4结论
因此，提高全体医务人员的预防意识、做好各项无菌操作及护理、采用综合防治措施可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。
参考文献
[1]梅元珍中国论文下载中心呼吸机相关性肺炎的预防措施[ 10-02-05 08：50：00 ]
[2]刘霄尧 中华现代中西医杂志呼吸机相关性肺炎及其预防措施2006-8-20
[3]黄彩云中医药临床杂志 呼吸机相关性肺炎的预防 2011年16期
[4]临安徽省医学协会信息中心浅谈呼吸机相关肺炎的预防与控制, http://www.100md.com(熊叶等)