在颅脑外伤中颈动脉海绵窦瘘的诊断、治疗和误诊分析
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【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)12-0037-01
【摘要】目的对颅脑外伤中颈动脉海绵窦瘘的诊断、治疗和误诊进行分析和总结。方法回顾性的分析我科收治的21例颈内动脉海绵窦瘘的诊断和治疗过程，并就误诊的原因和对策进行探讨。结果16例患者第一时间诊断明确，视力受损1例，有5例患者没有第一时间诊断出来，视力受损3例。结论；颅脑外伤中颈内动脉海绵窦瘘的及时正确的诊断非常重要，诊断明确后的治疗一般以介入栓塞治疗为主，非手术疗法也有一定疗效。
【关键词】外伤性颈动脉海绵窦漏血管内栓塞可脱卸球囊
外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumaticcarotid-cavernousfistula，TCCF)是因外伤致颅底骨折，损伤了颈内动脉及其分支，导致与海绵窦沟通的一种血管性病变。当高压的动脉血流入海绵窦后，海绵窦内静脉压升高，眶内静脉回流受阻；同时海绵窦内动脉血逆流至眼上、眼下静脉，并通过眼上静脉引流至面部静脉，从而引起血管扩张、眶内组织水肿、眼球突出，眶内容物将来自海绵窦的动脉脉冲传至眼部，引起眼球搏动。据报道该病80%首先表现为眼部症状和体征而就诊于眼科[1]，容易误诊。选取我院1998年1月至2012年1月以来，经脑血管造影确诊的外伤性颈动脉海绵窦漏的病人21例，对其的诊断、治疗和误诊进行分析。
1.临床资料与方法
1.1一般资料1998年1月至2012年1月，我科收治颅脑外伤约2562例，主诉中有眼部红肿疼痛、视力视野受损的情况存在的患者有465例，占脑外伤人的18.1%，经脑血管造影诊断明确的颈内动脉海绵窦漏的病人21例子，占脑外伤中人数约0.82%，其中男15例、女6例；年龄18一65岁，平均45.3岁。
1.2临床表现21例患者在伤后1-27天内出现颅内杂音、耳鸣、球结膜充血、搏动性突眼、眼球运动障碍、视力减退等症状，平均出现症状的时间4.2天。颈内动脉海绵窦瘘与一般的眼部外伤鉴别，除有眼部的红肿疼痛，听诊有搏动性杂音，有时也可有搏动性的突眼症状。21例都有持续性颅内血管杂音，12例有搏动性突眼，3有眼球运动障碍，6例有球结膜充血，14例压迫患侧颈总动脉杂音消失，7例杂音未消失但减弱，其中1例双侧眼球都有搏动性突眼和杂音的症状。
1.3影像资料和诊断所有21个病例均给予严格的体格检查，眼球和额部听诊，听诊可闻及和心跳一致的血管搏动性杂音，压迫同侧颈动脉搏动性杂音减弱或消失。并先给予无损失的B超、CT和MRI等多种影像学检查联合应用，证实和发现眼上静脉、海绵窦区的形态学改变，其中核磁共振检查12例可见扩张的眼上静脉可以，正确率较高。最后所有病例都经全脑血管造影明确诊断，其中可见增粗扩张的眼上静脉、皮层静脉和早期海绵窦的显影，其中16经眼上静脉引流，2例眼上静脉和扩张的皮层静脉联合引流，2例是眼上静脉和岩上窦联合引流。1例通过海绵间窦使对侧海绵窦显影，双侧眼上静脉引流。18例看到1个瘘口，3例能看到2个瘘口。
1.4治疗方法颈内动脉海绵窦瘘的治疗方法主要为血管内栓塞治疗，共有18例患者给予血管内介入治疗。其中15例为脱卸球囊栓塞治疗，手术过程为，先给予利多卡因局部麻醉，躁动和不配合的患者适当给予安定，用Seldinger技术穿刺股动脉，先置入8F导管鞘在股动脉内，并团注射肝素40mg，全身肝素化，经5F造影管颈总和颈内动脉造影后，证实颈内动脉—海绵窦瘘后拔出5F造影管，将6F导引导管尖端送至颈内动脉平第二颈椎水平，把预先装好带有可脱性球囊的同轴导管送至颈内动脉海绵窦瘘口处，并造影证实已经在海绵窦内。用稀释的造影剂(碘海醇注射液)充盈球囊，然后造影了解瘘口是否完全闭塞，如果闭塞满意，颈内动脉通畅，则解脱球囊，术后再次造影证实当时瘘口是否全部闭塞，并且颈内动脉是否保持通畅。有2例给予微弹簧圈栓塞治疗，微导管进入瘘口后给予微导管造影证实，首先选择尽可能大的微弹簧圈给予成篮，随后依次填入较小的弹簧圈。弹簧圈填入时，瘘口位置尽量填实。最后造影证实瘘口闭塞，颈内动脉保持通畅。还有1例给予微弹簧圈结合ONXY胶水栓塞治疗，先用微弹簧圈填塞海绵窦，造影证实漏口未完全填塞，在颈内动脉球囊的保护下，通过微导管，注入ONXY胶水成功栓塞剩余的海绵窦，从而封闭瘘口而治愈。还有3例漏口流量小的试用了非手术疗法，给予每天压迫患者颈内动脉1-2小时，症状逐渐好转，2-3周后最后自愈。
2.结果
诊断结果分析：有5例患者没有第一时间诊断出来，其中2例眼部症状较轻，有眼结膜充血水肿，但搏动性杂音较弱，有2例患者一开始意识不好，昏迷，患者无法主诉，还有1例为迟发性的，症状出现较晚，结果3例术后视力有不同程度的受损，但生活能自理，2例经治疗后无明显视力受损。剩余16例患者第一时间诊断明确，但有1例视力受损，无失明。不同治疗方法分析：18例患者行血管内栓塞，其中11例用1个球囊，3例用了2个球囊，1例用了3个球囊，2例给予微弹簧圈栓塞治疗，1例给予微弹簧圈结合ONXY胶水栓塞治疗，均成功的闭塞了漏口，并成功保留了颈内动脉，造影提示大脑中动脉和前动脉显影良好。但是有2例在介入术后复发，其中1例子给予每天压迫患者颈内动脉1-2小时后逐渐自愈，另外1例再次行血管内栓塞而愈合。3例非手术治疗的，恢复良好，无明显视力受损和颅内出血等情况。
3.讨论
3.1误诊分析根据病史、眼部典型临床表现、彩色多普勒、CT等辅助检查，诊断本病并不难。本病易误诊为眶内肿瘤或炎性假瘤，特别是由于其瘘口小、流量低的患者，早期常无明显的自觉症状，直到产生并发症或晚期症状加重才被诊断。还有一部分是患者颅脑外伤，患者昏迷，不能主诉，加上脑外伤本身引起眼部症状的患者较多，我科数据占脑外伤人的18.1%，而颈内动脉海绵窦占脑外伤中人数约0.82%，发病率较低，所以对颈内动脉海绵窦眼部典型临床表现缺乏重视，造成误诊。还有一个原因就是脑外伤后迟发的颈内动脉海绵窦，患者没有第一时间就诊，或者只去了眼科而没去脑外科就诊，造成延误诊断，我科有遇到颅脑外伤出院后，迟发的颈动脉海绵窦漏。解决对策除了医生多开阔眼界，提高医疗水平。重要的还是要提倡体格检查的严谨性、全面性，特别是有眼部症状的颅脑外伤患者，可以行眼球、额、颞骨的听诊，遇到有搏动性的杂音，需要高度怀疑本病。确诊需要全脑血管造影，它是诊断颈内动脉海绵窦瘘准确而可靠的方法，它可显示供血动脉的来源、瘘口的位置和大小、血流程度、脑动脉和眼动脉盗血情况、静脉引流方向及对侧脑动脉的代偿情况。总之本病第一时间诊断还是很重要的，从我院的经验来说，诊断明确了，治疗方案就好制定了，预后也不错。反之误诊后，延误了治疗时间，使视力受损后再治疗，视力的回复就难了。
3.2无创辅助检查的作用颈动脉海绵窦漏诊断的金标准是DSA。但有其他无创伤的辅助检查超声、CT、MRI等也能起到一定的辅助作用。有北京同仁医院报道MRI及MRA检查能够明确颈动脉海绵窦瘘的诊断[2]，且MRA可同时显示脑供血代偿的情况，有助于选择DSA介入治疗时机 ......
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