纤支镜在无异物吸入史的成人支气管异物诊断中的临床价值
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【摘要】目的 探讨纤支镜检查对病史隐匿的成人支气管异物患者的诊断价值。方法 近6 a 收治的21 例中发生误诊8 例，误诊率42.86 %。8例中男5 例，女3 例；年龄28～78 岁，平均58 岁；左侧2 例，右6 例。均否认有明确异物吸入史。在常规纤支镜检查确诊为呼吸道异物后使用异物钳分别对8 例患者异物进行钳取。结果 临床表现缺乏特异性，易误诊为肺炎、肺癌。应用纤支镜明确诊断并用异物钳钳取均获得成功，治愈率达100 % ，无一例出现并发症。结论 纤支镜在无异物吸入史的成人支气管异物诊断治疗中具有重要价值。
【关键词】纤支镜；支气管异物；
诊断气管、支气管异物多见于儿童， 而成人由于正常的吞咽反射可防止异物的吸入，临床上成人气管、支气管异物相对较少见， 如果有确切的误吸呛咳史， 不难诊断， 但部分患者不能提供异物误吸呛咳史， 常因其并发症而就诊， 结果导致误诊误治，常见于存在反射障碍的病因，如中风、乙醇中毒、镇静剂应用过量等，易出现误吸[1]。由于某些因素的存在在发生支气管异物时，缺乏典型的症状、体征，给临床带来难题，甚至发生漏诊、误诊。我科于2006年6月至2012年6月共诊断和治疗支气管异物21例，其中误诊8例，发生率42.86%，该8例初诊时均否认有吸入异物史，现报告如下：
1、 临床资料
1.1 一般资料 8 例中，男5 例，女3 例。年龄28～78 岁，平均58 岁。初诊时均否认有吸入异物史。病程1w～2a 。基础病：醉酒1 例；合并脑血管病变 1例。临床表现：8 例均有咳嗽，大部分有咳痰，痰以白色黏稠状，部分伴有脓性分泌物。合并咯血 2例、发热4例、气喘2例。体征：病灶侧呼吸音低或/ 伴有湿罗音 8例，合并干性罗音3例。影像学检查：肺炎改变6例合并肺不张2例。误诊诊断：肺炎1 例、慢性支气管炎1例，支气管结核1 例，支气管扩张1例子，肺癌4例。8例支气管异物患者的资料概况见表1。
1.2 治疗方法 在抗感染、平喘等基础上行纤支镜检查。支气管镜采用日本奥林巴斯(Olympus type P40) 。 术前准备、局麻、进镜均按常规。同时予血氧饱和度及心电监护。病变处支气管腔如有较多脓性分泌物或坏死物应给予冲洗吸引干净。镜下可见异物者，用适量肾上腺素止血并减轻局部肿胀，采用活检钳先钳取异物周围的炎性增生组织，使异物松动，然后用异物钳夹住异物锐利边缘，连同支气管镜一起缓慢拔出，过声门后松开活检钳，把异物放置于口咽部，嘱患者侧卧位吐出异物。对镜下未见异物者先用活检钳耐心钳取异物周围的肉芽组织或坏死物达到异物完全松动，余步骤同上。异物取出后常规再行支气管镜检以了解气道内是否有异物残留。
2、 结果
2.1 8例患者均经纤支镜确诊支气管异物。8例均成功经镜下取出异物，成功率100% ，其中6 例单用支气管镜一次取出，2例患者因配合不好，耗时较长，最后还是取出异物。术中术后严密监护，所有患者均未出现并发症，治愈出院。
2.2 异物位置 右中间干支气管2 例，右中叶支气管1例，右下叶口3 例，左主支气管1 例，左下叶背段1 例。
2.3 异物种类 花生米2 例，，瓜子片2 例， ，动物骨4 例，笔帽1例。异物直径4～18mm。
3、 讨论
成人下呼吸道异物常有明确的异物呛咳史，并能详细表述异物的种类、形状和大小，在临床上能得到及时的诊断和治疗。笔者认为成人下呼吸道异物被误诊的主要原因是缺乏明确的支气管异物吸入史，一方面部分因醉酒、服用镇静剂过量和/ 或合并脑血管病变、咽炎、慢性支气管炎等病时，在发生呛咳时因症状能耐受或工作等原因未引起重视或甚至遗忘。另一方面由于家属或陪客未尽到职责，没有及时发现患者异物吸入呼吸道，特别是动物骨性异物对气道黏膜刺激不如植物性异物大，可产生一段相对静止期，症状被原有基础病所掩盖，发生漏、误诊。再次，由于下呼吸道异物引起的症状和体征与异物阻塞气道程度有关。当下呼吸道异物阻塞气道引发感染，出现咳嗽加重，痰量增多和性质的改变，甚至出现咯血和呼吸困难，由于成人下呼吸道异物缺乏典型的临床表现和体征，常忽略下呼吸道异物，而考虑呼吸科常见病和多发病，如肺炎、肺癌等。还有，成人下呼吸道异物由于以动物骨类和植物类为主[2]，本组均为非金属异物。在影像学上缺乏特异性。常表现为支气管炎、肺炎、肺不张、肺气肿甚至出现肺部占位，与非异物引起的支气管炎、肺炎以及肺癌难以鉴别。接诊医生对成人下呼吸道异物缺乏认识，仅满足于患者原有基础疾病以及患者所表现的临床症状和影像学改变。这也是导致漏诊、误诊的主要原因之一。成人支气管异物临床不常见，在呼吸道异物中20 岁以上患者仅占1. 7[3]。但由于多种因素易发生误诊、漏诊，本组47 %。为减少成人下呼吸道异物漏、误诊，关键： ①加强责任心，提高问诊能力，明确吸入病史是诊断支气管异物关键依据。特别面对某些特殊患者时，如嗜酒、服用镇静剂患者，或/和合并脑血管病变、慢性支气管炎等疾病时，应特别注意成人下呼吸道异物的可能。②提高对成人支气管异物的认识。因其临床症状与一些支气管疾病如支气管炎、肺炎、支气管扩张症、哮喘、肺癌的症状相似，容易误诊[4]。应特别注意透光呼吸道异物在X 线上不显影，但其所表现出的支气管梗阻、肺不张、反复局灶性炎性改变，甚至肺膨胀不全，均提示呼吸道异物的间接影像[5]。同时成人下呼吸道异物在影像学上虽无特异性，但胸片或肺部CT 可以作为纤支镜检查的补充，能正确定位和提供病灶周围及对侧情况信息。③提高纤支镜下表现的识别能力，不要被其表象所迷惑，只满足于直视下的脓性分泌物、肿瘤样改变或病理报告慢性炎症的结论，而忽视异物存在的根本原因[6]。④充分利用现有的医疗资源和设备，如胸透、摄吸呼相胸片对比、螺旋CT 及后处理技术等一系列无创检查方法，为临床提供更多的诊断信息，但不能完全依赖其结果。Zissin 等[7]通过19 例成人气道异物肺部CT 检查有3例发生误诊，回顾阅片仍可发现异物。故提高阅片水平也是减少漏诊、误诊的关键。纤支镜是诊断和治疗下呼吸道异物最有效、最直接的方法，是其他方法无法替代的，在隐匿性成人下呼吸道异物诊治中尤为重要。
总之，成人下呼吸道异物在无明确异物吸入史，同时影像学缺乏特异性时，不能用常规理论来解释，纤支镜在防治下呼吸道异物误诊误治中具有重要价值。
参考文献
[1]Chen CH ，Lai CL ，Tsai TT ，et al. Foreign body aspiration into thelowerairway in Chinese adults[J]. Chest ，1997 ，112(1) ：129 – 133
[2]刘长庭，王进川. 现代纤维支气管镜诊断治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，1997 ：180 - 191
[3] 黄兆选，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998 ：581 - 585
[4] Athanassiadi K，Kalavrouziotis G ......
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