聚髌器与克氏针张力带固定治疗髌骨骨折疗效比较
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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0069-01
【摘要】 目的 探讨聚髌器与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折疗效比较。方法 本组59例，分别采取镍钛记忆合金聚髌器内固定术29例，克氏针张力带固定30例。随访时间6～17个月，平均13个月。结果 聚髌器组平均手术时间(51±11)min，术中平均出血量(67±21)ml，平均骨折愈合时间12.5±2.8周，胥少汀综合评分[1]：优26例，占89.7%，良2例，占6.9%，中1例，占3.4%。克氏针张力带组平均手术时间(62±13)min，术中平均出血量(69±23)ml，平均骨折愈合时间12.7±3.1周，胥少汀综合评分：优27例，占90.0%，良2例，占6.7%，中1例，占3.4%。手术时间、出血量、骨折愈合时间无显著差异P>0.05，无统计学差异。结论 针对不同类型髌骨骨折，两种固定有其自身特点，聚髌器内固定有较好的生物力学稳定性，尤对软组织的刺激较少；较严重粉碎性髌骨骨折的治疗中，克氏针张力带操作更为简便。
【关键词】髌骨骨折；聚髌器；克氏针张力带
髌骨骨折是膝部常见的骨折，约占所有骨骼损伤的1%，并可见于所有年龄组，主要发生于20～50岁之间，男性大约是女性的2倍[2]。治疗以尽可能达到解剖复位，恢复良好功能，防止创伤性关节炎的发生为原则。根据骨折类型及患者的不同情况，可以采取不同的手术方式。自2006年3月至2011年12月，笔者临床收集应用聚髌器内固定治疗髌骨骨折29例，克氏针张力带固定治疗髌骨骨折30例，共计59例，均取得了较为满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组59例，男性39例，女性20例，年龄28～76岁，平均46岁。致伤原因摔伤51例，交通事故8例。全部为单侧髌骨骨折，其中开放骨折3例，其余56例均为闭合性髌骨骨折。除开放性骨折急诊手术外，其余均在伤后24～72h内进行手术治疗。按骨折形态分型为：横断骨折35例，粉碎性骨折24例。采用镍钛记忆合金聚髌器内固定29例，克氏针张力带固定30例。
1.2 围手术期处理 手术麻醉采用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。所有患者伤后术前长腿石膏托功能位固定。在术前30min给予抗生素，术后视情况维持3～5d，伤口引流24～36h，并做好记录。术后均不用外固定，术后第2天开始股四头肌收缩锻炼，伤口无痛后卧床非负重状态下练习膝关节屈伸活动或膝关节持续被动活动(Continuous Passive Motion，CPM)机治疗。14天拆除缝合线，3周开始拄拐部分负重行走，6周内逐渐过度至弃拐行走。
1.3 手术方法
1.3.1 镍钛记忆合金聚髌器内固定术：取髌骨前下横弧形切口，长约7cm，依次切开皮肤及皮下组织，分别向近端分离，显露髌骨前面股四头肌腱，髌腱及内外侧扩张部。通过扩张部撕裂口，清除膝关节内及骨折端血凝块，冲洗伤口。对于粉碎的髌骨骨折在复位过程中，将粉碎骨折块复位后用克氏针临时固定，使粉碎的骨折块变成上、下两大块，用两把点式复位钳将骨折块复位，通过扩张部触摸关节面，用手指摸关节面平整，即用点式复位钳暂时固定，用游标卡尺测量髌骨纵径，选用比髌骨纵径小约10%的聚髌器，浸入0℃无菌冰盐水中3min，迅速用撑开钳将聚髌器的5个功能爪撑开，用尖刀把放置5个功能爪的髌骨上、下缘的髌韧带刺入0.5cm长小口，以便聚髌器各爪刺入，注意将3个髌前爪刺入髌韧带内，爪钩钩住髌尖下缘。用45℃温盐水纱布压紧聚髌器腰部，使之与髌骨表面紧贴。待髌骨爪恢复固有形态，从扩张部裂隙用手指触摸髌骨关节面确认平整，术中屈膝90°检查固定是否牢固，必要时再用冰盐水纱布冷敷后重新调整，直至满意为止，然后用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。
1.3.2 克氏针张力带固定：切开及复位方法同镍钛记忆合金聚髌器内固定。以点式复位钳临时固定后，于髌骨中外及中内1/3处以骨钻钻入直径2.0mm克氏针各1枚，2枚克氏针各以一道钢丝环绕作张力带，对粉碎性骨折骨碎片不稳定者，加用克氏针固定。
2 结果
患者术后随访6～17个月，平均13.6个月。比较两组手术方法的手术操作时间、术中出血量、骨折愈合时间，并采用胥少汀综合评分法进行疗效评价。膝关节功能评价：优，无痛，劳动功能正常，4分；良，偶痛，能力稍差，3分；中，轻度痛，能力差，2分；差，常痛，失去劳动能力，1分。关节活动范围评价：优，正常141°～150°，4分；良， 121°～140°，3分；中， 91°～120°，3分；差，<90°1分。骨折复位(以关节面为准)评价：优，解剖复位，4分；良，关节面错位<1mm或裂缝<2mm，3分；中，关节面错位1～2mm，或裂缝>2mm，2分；差，关节面错位>2mm，1分。总体疗效：优：10.0～12分；良：7.1～10.0分；中：5.1～7.0分；差，5分以下。按手术方法的手术操作时间、术中出血量、骨折愈合时间、膝关节活动和行走功能等方面评价，治疗效果采用SPSS13.0统计软件分析(见表1.2统计结果)，组间比较采用t检验，率的比较采用x2检验，均无显著差异。
3 讨论
目前治疗髌骨骨折时聚髌器与克氏针张力带固定手术方法都比较成熟，各有优缺点。但有些患者也会出现术后效果欠佳，甚至出现一些并发症，所以髌骨骨折的治疗仍有需要解决的问题。镍钛记忆合金聚髌器遵循了髌骨、髌股关节的解剖学及生物力学特点，在纵向产生压应力和中心聚合力，并足以抵抗股四头肌的强大牵引力，产生的剩余压力在屈膝90°以上时不会使断端分离[3]。记忆合金聚髌器不仅适用横行和简单的粉碎骨折，对于较为复杂的髌骨骨折也有优越性。聚髌器为镍钛材料所制，具有较好的组织相容性，尤对软组织的刺激较少，其爪支连接的腰部位于髌骨表面，符合张力带原则，因此固定牢靠。聚髌器具有形状记忆，持续自动加压的功能，其在低温塑变状态向高温形状回复时，产生了记忆与回弹力，并从5个方向分别向中心近关节面持续地、以纵向为主地向骨折端施加持续聚合力[4]，构成内固定。术中操作简便，手术时间缩短，术中出血量减少。但选择型号大小一定要合适，太小则不能抓住髌尖骨质，不能起到张力带作用；过大不能贴附髌骨表面，起不到固定作用[5]。
克氏针张力带固定是以髌股关节的运动特点为依据设计的，符合生物力学要求。克氏针有较好的抗弯性能，加上髌前钢丝的捆扎，钢丝吸收髌前的分离张力转为压应力，使髌骨后侧骨折端应力增加，有效的抵抗股四头肌作用于髌骨上的牵引力，防止膝关节屈伸时髌骨前面出现分离和骨块旋转分离倾向，保持关节面平整。但仍存在针尾刺激局部软组织易引起炎症反应，剧烈活动易致克氏针松脱等并发症[6]。但其内固定物非常便宜，应用较广。
针对不同类型髌骨骨折，综合考虑患者的年龄、性别、职业、经济状况以及患者诉求，可选择合适的手术治疗方法。如对年轻、经济基础较好的患者，且较严重但尚可复位的粉碎性髌骨骨折镍钛合金聚髌器内固定值得临床推广；而对较严重粉碎性髌骨骨折，选用克氏针张力带固定操作更为简便，对骨质的破坏也更小，可为首选。
参考文献 ......
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