快速康复在阴茎癌腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术围手术期的应用
【摘 要】目的：探讨阴茎癌腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术的围手术期护理，减少相关并发症的发生，加快患者的康复。方法：针对我科2014年6月至2016年12月期间收治的24例阴茎癌患者，所有患者均行腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，在围手术期应用快速康复的理念，对患者进行围手术期的护理，包括术前评估，术前禁食，术后饮食、引流管及疼痛护理方面。结果：快康康复在在阴茎癌腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术围手术期的应用，可以减少患者围手术期并发症的发生，缩短患者的住院时间，促进患者的康复。结论：快速康复有效的促进阴茎癌腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术的患者的康复。
【关键词】快速康复；阴茎癌；淋巴结清扫术
【中图分类号】R523.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2017)11-03-0-01
阴茎癌是男性阴茎最常见的恶性肿瘤，据Sotelo等研究表明，30%-60%的患者在最初诊断时就伴有腹股沟淋巴结转移[1]。淋巴结转移状态是影响阴茎癌患者生存最重要的因素之一[2]，传统的阴茎癌手术治疗模式为阴茎局部切除或阴茎全部切除。与传统的开放腹股沟及盆腔淋巴结清扫术相比较，有着自身独特的优势与特点。我科自2014年6月至2016年12月期间收治的24例阴茎癌患者，在围手术期应用快速康复的理念对患者进行护理，结果发现与传统的护理模式相比，减少了相关并发症的发生，加速患者康复。因此，本文就快速康复在阴茎癌腹腔镜下区域淋巴结清扫术围手术期护理的应用综述如下。
1 术前护理
1.1 术前评估 首先从患者入院开始，对患者的现有疾病以及其他系统的疾病都要做出全方位的评估。其次就是关于纳入快速康复的标准。有文献指出，对于年龄较大、内科合并症较多、术前血压、血糖控制不佳的患者不适合纳入快速康复的实施方案。但近期一篇前瞻性的研究结果表明对于年龄较大、术前合并心肺疾病的患者，其术后并发症、出院时间、与再入院率等方面与对照组相比并无明显统计学差异。而也有类似文献表明，对于吸烟、饮酒、糖尿病以及术前功能状态差的患者，快速康复方案同样可取得了优良的结果。所以说，对于患者的纳入标准，并没有严格的限制，大多数患者通过快速康复都能获得较好的结果。关于术前健康教育、功能锻炼等对于减少患者住院天数已有大量文献报道，除此之外，还可起到改善减轻焦虑情绪、提高满意度、缓解术后疼痛、改善功能的作用。同时，设立出院标准方法可以让患者感觉到一旦自己术后达到这种标准，就可以出院，从而弱化了患者的患者意识，在一定程度上加速了康复的过程。
1.2 心理干预 首先，建立良好的护患关系，运用良好的沟通技巧、热情的服务、鼓励患者说出忧虑之处。同时注意保护患者隐私，使其被理解的需要得到满足、自身价值得到肯定，从而使心理护理等工作能顺利开展。在交流时注意场合，避免在人多的地方交谈，将患者的隐私锁定在最小范围。其次，给予患者积极就医的心理暗示，树立战胜疾病的信心。由于手术会改变阴茎外形，患者会担心手术后严重影响性生活、影响夫妻关系，为减轻病人的心理负担，，在耐心讲解疾病相关知识和性生活知识的同时，也要做好患者配偶的思想工作。
1.3 术前检查和治疗协助患者做好各项检查 排除手术和麻醉的禁忌证.较多阴茎癌患者入院前阴茎已出现溃烂有恶臭味，予以1：5000高锰酸钾浸泡阴茎每天2-3次每次15-20min。对个别阴茎溃烂严重者，术前应用抗生素1周，以控制局部炎症，治疗局部感染、控制炎症，以减少术后感染的概率。
1.4 肠道准备传统方法中，术前都进行肠道准备，其中包括口服泻剂和灌肠，但快速康复理念认为，术前不进行肠道准备并不会增加手术并发症。术前一晚给予普通灌肠一次即可。传统的禁食水方案不仅会造成患者产生口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不适，而且加上手术的创伤，会导致机体的消耗进一步增加。根据研究显示，术前禁食6h是完全足够的，而水在胃肠道内的半排空时间仅为10-20min，摄入1h后有95%完全代谢。而且有研究表明，术前2h口服液体不仅不增加胃内容量，反而可刺激胃的排空。同时，也有研究者指出术前口服糖水还可以起到减轻术后应激、改善预后的作用，从而加速患者康复过程，在一定程度上缩短住院时间。在美国麻醉医师学会在重新修订的术前禁食指南也明确指出择期手术患者术前6h可进食固体食物，术前2h可进食不含乙醇、含少许糖的透明液体。
2 术后护理
2.1 全麻的术后常规护理全身麻醉患者应去枕平卧6-8h，头偏向一侧，防止呕吐物窒息、密切观察患者生命体征和病情，给予持续心电监护及吸氧2l/min。
2.2 体位和活动麻醉清醒，血压平稳者可取半卧位，以利引流。腹股沟术野予0.5kg砂袋压迫2-3d，期间应每隔4h取下砂袋20min保持有效压迫的同时，密切观察下肢血供及足背动脉搏动情况、皮温等。鼓励患者早期活动是快速康复术后的护理要点之一，要有计划地制订下床活动表，确定每天的快速康复目标。术后第二天即可在护士协助下床上活動。术后第三到四天根据患者耐受能力可指导患者床边活动，护士做好活动时间和路线安排，应用Barthel指数做好ADL评估，落实防跌倒措施。因此，早期术后活动更有利于患者的快速康复。
2.3 饮食护理国内临床工作中，多数医护人员仍然倾向于术后禁食水6h的护理常规，而全麻术后进食往往以肛门排气为标准，这样的方式往往会给患者带来太多的不适，甚至造成低血糖、诱发消化道溃疡等严重不良反应。但随着麻醉技术的改进以及对麻醉药物剂量的精确控制，多数医院的麻醉医生已能将患者的清醒时间控制在结束时，因此，传统的禁食水方案理应被废止。而国内第6版《外科学》教材也明确指出在患者清醒后，若无恶心、呕吐等不良反应，即可进食。不仅如此，已有多项研究表明术后早期进食进水，可减少低钾血症发生率、加快肠道功能恢复，从而减少便秘，加速患者康复。
2.4 引流管护理各引流管做好标识，妥善固定，保持通畅，并观察引流液的变化。管道护理是外科护理的重点工作之一，非计划性拔管是护士进行管道管理中的严重并发症。为避免淋巴水肿，采取有效的负压吸引，两侧腹股沟清扫区域各放置一根负压引流管，术后接负压引流球，引流管要足够的长度，便于固定及翻身时不易脱出，保证持续负压引流引流渗液及淋巴液，皮瓣成活需持续负压吸引 10-14天，且淋巴侧支循环建立，当引流液连续3d少于5ml可拔除引流管。
2.5 疼痛护理腹腔镜手术有很多优点 但术后疼痛不能完全避免， 不能因疼痛轻微而忽视患者的主诉 疼痛会妨碍身体活动和呼吸运动 使血压升高 同时严重影响食欲 睡眠 不利于手术切口的愈合和康复， 故术后伤口止痛至关重要 应及时使用止痛剂或运用静脉镇痛泵持续给药 ，疼痛缓解还可以达到早期下床活动减少肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。
3 小结
腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术在保证手术效果的前提下，具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优势，是进行腹股沟淋巴结清扫的安全、有效的手术方式。除手术医生的密切配合及精细操作外，离不开护理人员对患者的专业护理。我们运用快速康复的理念，探讨新术式的护理思路，从围手术期的专业评估、术前准备、疼痛护理、早期活动等方面进行创新及改进，保证了手术治疗和护理的成功，减少了手术并发症的发生，促进了患者快速康复。
参考文献：
SoteloR，Sanchez-SalasR，ClavijoR.Endoscopicinguinallymphnodedissectionforpenilecarcinoma：thedevelopingofanovel technique[J].WorldJUrol ， 2009， 27(2)：213-219.
HorenblasS.Lymphadenectomyforsquamouscellcarcinomaofthepenis.Part2：theroleand techniqueoflymphnodedissection[J].BJuint， 2001，88(5)：473-483, 百拇医药(李辰雨 张丽)
【关键词】快速康复；阴茎癌；淋巴结清扫术
【中图分类号】R523.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2017)11-03-0-01
阴茎癌是男性阴茎最常见的恶性肿瘤，据Sotelo等研究表明，30%-60%的患者在最初诊断时就伴有腹股沟淋巴结转移[1]。淋巴结转移状态是影响阴茎癌患者生存最重要的因素之一[2]，传统的阴茎癌手术治疗模式为阴茎局部切除或阴茎全部切除。与传统的开放腹股沟及盆腔淋巴结清扫术相比较，有着自身独特的优势与特点。我科自2014年6月至2016年12月期间收治的24例阴茎癌患者，在围手术期应用快速康复的理念对患者进行护理，结果发现与传统的护理模式相比，减少了相关并发症的发生，加速患者康复。因此，本文就快速康复在阴茎癌腹腔镜下区域淋巴结清扫术围手术期护理的应用综述如下。
1 术前护理
1.1 术前评估 首先从患者入院开始，对患者的现有疾病以及其他系统的疾病都要做出全方位的评估。其次就是关于纳入快速康复的标准。有文献指出，对于年龄较大、内科合并症较多、术前血压、血糖控制不佳的患者不适合纳入快速康复的实施方案。但近期一篇前瞻性的研究结果表明对于年龄较大、术前合并心肺疾病的患者，其术后并发症、出院时间、与再入院率等方面与对照组相比并无明显统计学差异。而也有类似文献表明，对于吸烟、饮酒、糖尿病以及术前功能状态差的患者，快速康复方案同样可取得了优良的结果。所以说，对于患者的纳入标准，并没有严格的限制，大多数患者通过快速康复都能获得较好的结果。关于术前健康教育、功能锻炼等对于减少患者住院天数已有大量文献报道，除此之外，还可起到改善减轻焦虑情绪、提高满意度、缓解术后疼痛、改善功能的作用。同时，设立出院标准方法可以让患者感觉到一旦自己术后达到这种标准，就可以出院，从而弱化了患者的患者意识，在一定程度上加速了康复的过程。
1.2 心理干预 首先，建立良好的护患关系，运用良好的沟通技巧、热情的服务、鼓励患者说出忧虑之处。同时注意保护患者隐私，使其被理解的需要得到满足、自身价值得到肯定，从而使心理护理等工作能顺利开展。在交流时注意场合，避免在人多的地方交谈，将患者的隐私锁定在最小范围。其次，给予患者积极就医的心理暗示，树立战胜疾病的信心。由于手术会改变阴茎外形，患者会担心手术后严重影响性生活、影响夫妻关系，为减轻病人的心理负担，，在耐心讲解疾病相关知识和性生活知识的同时，也要做好患者配偶的思想工作。
1.3 术前检查和治疗协助患者做好各项检查 排除手术和麻醉的禁忌证.较多阴茎癌患者入院前阴茎已出现溃烂有恶臭味，予以1：5000高锰酸钾浸泡阴茎每天2-3次每次15-20min。对个别阴茎溃烂严重者，术前应用抗生素1周，以控制局部炎症，治疗局部感染、控制炎症，以减少术后感染的概率。
1.4 肠道准备传统方法中，术前都进行肠道准备，其中包括口服泻剂和灌肠，但快速康复理念认为，术前不进行肠道准备并不会增加手术并发症。术前一晚给予普通灌肠一次即可。传统的禁食水方案不仅会造成患者产生口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不适，而且加上手术的创伤，会导致机体的消耗进一步增加。根据研究显示，术前禁食6h是完全足够的，而水在胃肠道内的半排空时间仅为10-20min，摄入1h后有95%完全代谢。而且有研究表明，术前2h口服液体不仅不增加胃内容量，反而可刺激胃的排空。同时，也有研究者指出术前口服糖水还可以起到减轻术后应激、改善预后的作用，从而加速患者康复过程，在一定程度上缩短住院时间。在美国麻醉医师学会在重新修订的术前禁食指南也明确指出择期手术患者术前6h可进食固体食物，术前2h可进食不含乙醇、含少许糖的透明液体。
2 术后护理
2.1 全麻的术后常规护理全身麻醉患者应去枕平卧6-8h，头偏向一侧，防止呕吐物窒息、密切观察患者生命体征和病情，给予持续心电监护及吸氧2l/min。
2.2 体位和活动麻醉清醒，血压平稳者可取半卧位，以利引流。腹股沟术野予0.5kg砂袋压迫2-3d，期间应每隔4h取下砂袋20min保持有效压迫的同时，密切观察下肢血供及足背动脉搏动情况、皮温等。鼓励患者早期活动是快速康复术后的护理要点之一，要有计划地制订下床活动表，确定每天的快速康复目标。术后第二天即可在护士协助下床上活動。术后第三到四天根据患者耐受能力可指导患者床边活动，护士做好活动时间和路线安排，应用Barthel指数做好ADL评估，落实防跌倒措施。因此，早期术后活动更有利于患者的快速康复。
2.3 饮食护理国内临床工作中，多数医护人员仍然倾向于术后禁食水6h的护理常规，而全麻术后进食往往以肛门排气为标准，这样的方式往往会给患者带来太多的不适，甚至造成低血糖、诱发消化道溃疡等严重不良反应。但随着麻醉技术的改进以及对麻醉药物剂量的精确控制，多数医院的麻醉医生已能将患者的清醒时间控制在结束时，因此，传统的禁食水方案理应被废止。而国内第6版《外科学》教材也明确指出在患者清醒后，若无恶心、呕吐等不良反应，即可进食。不仅如此，已有多项研究表明术后早期进食进水，可减少低钾血症发生率、加快肠道功能恢复，从而减少便秘，加速患者康复。
2.4 引流管护理各引流管做好标识，妥善固定，保持通畅，并观察引流液的变化。管道护理是外科护理的重点工作之一，非计划性拔管是护士进行管道管理中的严重并发症。为避免淋巴水肿，采取有效的负压吸引，两侧腹股沟清扫区域各放置一根负压引流管，术后接负压引流球，引流管要足够的长度，便于固定及翻身时不易脱出，保证持续负压引流引流渗液及淋巴液，皮瓣成活需持续负压吸引 10-14天，且淋巴侧支循环建立，当引流液连续3d少于5ml可拔除引流管。
2.5 疼痛护理腹腔镜手术有很多优点 但术后疼痛不能完全避免， 不能因疼痛轻微而忽视患者的主诉 疼痛会妨碍身体活动和呼吸运动 使血压升高 同时严重影响食欲 睡眠 不利于手术切口的愈合和康复， 故术后伤口止痛至关重要 应及时使用止痛剂或运用静脉镇痛泵持续给药 ，疼痛缓解还可以达到早期下床活动减少肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。
3 小结
腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术在保证手术效果的前提下，具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优势，是进行腹股沟淋巴结清扫的安全、有效的手术方式。除手术医生的密切配合及精细操作外，离不开护理人员对患者的专业护理。我们运用快速康复的理念，探讨新术式的护理思路，从围手术期的专业评估、术前准备、疼痛护理、早期活动等方面进行创新及改进，保证了手术治疗和护理的成功，减少了手术并发症的发生，促进了患者快速康复。
参考文献：
SoteloR，Sanchez-SalasR，ClavijoR.Endoscopicinguinallymphnodedissectionforpenilecarcinoma：thedevelopingofanovel technique[J].WorldJUrol ， 2009， 27(2)：213-219.
HorenblasS.Lymphadenectomyforsquamouscellcarcinomaofthepenis.Part2：theroleand techniqueoflymphnodedissection[J].BJuint， 2001，88(5)：473-483, 百拇医药(李辰雨 张丽)