3.3 患者用药教育的过程。患者收治入院后，临床药师和管床医师一起，询问患者的发病过程，既往用药史，药物过敏史，以及服用药物情况等。待医师诊断明确后，根据医嘱和电子病历记录，与患者及家屬进行沟通，讲解疾病的发病机理，讲解所用药物对疾病的影响等，让患者明白临床医师给药的目的，知道为什么服用该药物，什么时候服药疗效最佳，告知患者使用药物的注意事项，有不适的情况及时告诉医师、药师、护士[4]。患者第一次使用药物时，临床药师把服用的药物，患者的信息、药物怎样使用等打印成卡片给到患者。卡片上注明患者的住院号、年龄、性别、所患疾病名称。所用药物的剂量，服用次数，给药方式，对需要监护的药物在卡片上用红色字体标明，最后注上临床药师的联系方式，并嘱有不良情况及时电话通知。

    3.4 需要进行药学监护的药物。患者的病情不一样，所使用的药物也不同，对人体影响较大的药物，使用过程中要进行特别的监护。如：抗血小板药物氯比格雷、阿司匹林等，告知患者要密切注意，如有牙龈出血、大便发黑，停止用药，及时与临床医生或临床药师联系。由于个体差异较大，药物在人体内的代谢过程复杂，需要进行血药浓度测定药物如：华法林、丙戊酸钠等，防止血药浓度没有达到峰值，起不到治疗作用；药物的用量偏大，会引起相关的不良反应，如出血、抽慉等；交待患者食物对药物的影响也很大，如西兰花、菠菜等降低华法林的疗效[5]。对低钾患者交待多吃香蕉、榨菜等 ......