我院2017年度门诊西药房不合理处方审核干预分析(1)
【摘 要】目的：促进合理用药，落实医疗核心制度，提升药师专业价值。方法：收集整理2017年1月1日-2017年12月31日，贵州省人民医院门诊西药房药师干预后的不合理处方，对其进行分类研究。结果：不合理处方类型分7类，总数2044张，涉及33个科室，药师干预效果总体较好。结论：药师应严格履行审方职能，对不合理处方积极干预，协助规范临床超说明书用药现象。
【关键词】审方；合理用药；超说明书用药
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)07-03--01
随着医疗体制改革的日益深入及人们医疗保健意识的逐渐增强，确保患者用药安全、有效、经济已成为每位药学工作者的主要任务。处方是指由注册医师在诊疗过程中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称“药师”)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是药师践行药学服务的重要文件，具有法律、技术等多方面意义[1]。据统计，我国临床不合理用药处方占其总量的17%-37%[2]，且全球约有1/3的患者因不合理用药死亡[3]。《处方管理办法》第五章第35、36条明确规定，药师在调配处方前，应对处方用药适宜性进行审核，并将审核后认为存在用药不适宜的情况告知处方医生，请其确认或重新开方[1]。此外，《医院处方点评管理规范(试行)》[4]明确指出，药师对医生处方调剂前应进行有效的审核干预，以确保患者合理、安全用药。处方审核中，医师是处方的开具者，药师是处方审核的执行者。[5].药师的调剂工作不仅包括药品咨询和医师合理用药咨询等，同时也是保障患者安全用药的重要职责[6]。本文通过分析我院2017年全年门诊药师审核干预的不合理处方，将其归纳分类，通过实例说明干预效果，肯定了药师审方为患者合理用药带来的积极作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 作者整理了2017年1月1日-2017年12月31日期间，门诊西药房有记录的药师发药审方时干预的不合理处方(包括成人处方、小儿处方、精麻药品处方)，共涉及33个临床科室，总数2044张。
1.2 方法 对这2044张不合理处方进行分类归纳，并统计不合理处方项、涉及的前五名科室及药师的干预情况。
2 结果
2.1 不合理处方项统计药师在发药时按照相关法律法规审方，发现不合理处方后积极进行干预，并将干预后的处方回收装订，登记具有代表性的不合理处方。
2.2 不合理处方项分析
2.2.1 不规范处方占不合理处方的29.3%，主要包括诊断缺项或诊断不规范、患者年龄缺项、处方正文及后记缺项、医生修改处方后未签名等，其中占比较大的是处方超常用量，如某些慢性病(癫痫、乙肝、心血管疾病等)开超过1个月用量。
2.2.2 适应症不适宜处方占不合理处方的16.3%，涉及科室较多，尤其发生在非专科医生开具的处方中。举例如下：诊断为高血压，医嘱开枸地氯雷他定片；诊断为乳癌，医嘱开罗红霉素胶囊；诊断为失眠，医嘱开甲钴胺注射液；诊断为糖尿病，医嘱开养血清脑颗粒；诊断为胃炎，医嘱开艾司唑仑片等。
2.2.3 给药途径不合理处方占不合理处方的19.2%，科室以兒科和干医科多见，药品以注射剂型多见。举例如下：醋酸戈舍瑞林植入剂，用法肌肉注射；醋酸曲普瑞林注射液，用法肌肉注射等。
2.2.4 用法用量不适宜处方占不合理处方的33.6%，居不合理处方首位，存在的问题主要包括①日剂量、单次剂量过大：如：左旋苯磺酸氨氯地平片5mg*14片每日2次，每次2片口服；沙美特罗替卡松吸入剂60泡*1支60泡q12h吸入；依巴斯汀片10mg*10片1片bid等。药师在审核此类处方时，会根据实际情况进行处理，如在临床治疗中确实需要超说明书剂量及给药频次的使用的，请处方医生注明原因并再次签字确认。②日剂量、单次剂量过小：如复明片1片tid(成人每天3次，每次5片，患者年龄51岁)；玉屏风滴丸1袋q po；地榆升白片3片qd po和百令胶囊4粒qd po，(这三种药说明书给药频次均为每日3次)如存在患者肝肾功能不全，需降低用量的请在诊断上注明，否则建议按说明书推荐剂量使用，以保证疗效。③处方量与给药量不一致：如：盐酸利多卡因注射液5ml：0.1g/支*6支0.1g st局麻；盐酸苯海拉明注射液20mg*3支20mg im st；氢氯塞嗪片25mg*100片2片即刻研粉等。
2.2.5 遴选的药品不适宜占不合理处方的0.92%，主要存在于儿童用药中。如给儿科患者开具多潘立酮片(该药不适宜儿童使用)、布洛芬缓释片及头孢丙烯片(该两种药均有儿童专用剂型)等。
2.2.6 重复用药占不合理处方的0.58%。除去医生笔误外，主要存在于肾内科患者联用同一作用机制的降压药，如硝苯地平控释片+左旋苯磺酸氨氯地平片。
2.3 抗菌药物不合理处方分析
2.3.1 抗菌药物选用不合理例如：诊断为阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作，医嘱为青霉素。阑尾炎及消化道感染时，革兰氏阴性菌为常见病原菌。因此在经验性用药时，应考虑能覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药物为宜。
2.3.2 给药频次不合理喹诺酮类抗菌药物的一天多次给药：莫西沙星片1片q8h po(该处方还存在给药量超过说明书推荐剂量问题)，左氧氟沙星片0.2g tid po等。喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖型抗菌药物且半衰期长，一天一次给药能达到更好的杀菌浓度且患者依从性好；β-内酰胺类药物的一天一次给药，比如头孢呋辛酯片0.25g*12片0.25g qd po；头孢唑林钠0.5g*16支2g qd ivgtt；注射用青霉素钠80万IU*24支640万IU qd ivgtt；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2：1)*9支4.5g qd ivgtt等。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，此类药物大部分的半衰期都小于2h，需按照一日多次给药方案才能达到并维持有效血药浓度，一天一次给药不仅不能有效杀菌，还易引起耐药。如是门诊患者的序贯疗法请在嘱托里予以注明；替硝唑的给药频次错误，常见替硝唑BID静滴或口服给药。替硝唑属于浓度依赖型抗菌药物，其需要AUC24h/MIC和Cmax/MIC值达较高水平才能达到较好的杀菌浓度，且该药半衰期较长，平均约为12.6h，其口服和静脉制剂都只需一天一次给药；克拉霉素分散片及克拉霉素缓释片的给药频次错误，我院的克拉霉素有分散片和缓释片两种剂型，如为分散片，成人常用量为0.25g bid口服；如为缓释剂型，则可0.5g qd口服给药。, http://www.100md.com(谭慕华 谭琳)
【关键词】审方；合理用药；超说明书用药
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)07-03--01
随着医疗体制改革的日益深入及人们医疗保健意识的逐渐增强，确保患者用药安全、有效、经济已成为每位药学工作者的主要任务。处方是指由注册医师在诊疗过程中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称“药师”)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是药师践行药学服务的重要文件，具有法律、技术等多方面意义[1]。据统计，我国临床不合理用药处方占其总量的17%-37%[2]，且全球约有1/3的患者因不合理用药死亡[3]。《处方管理办法》第五章第35、36条明确规定，药师在调配处方前，应对处方用药适宜性进行审核，并将审核后认为存在用药不适宜的情况告知处方医生，请其确认或重新开方[1]。此外，《医院处方点评管理规范(试行)》[4]明确指出，药师对医生处方调剂前应进行有效的审核干预，以确保患者合理、安全用药。处方审核中，医师是处方的开具者，药师是处方审核的执行者。[5].药师的调剂工作不仅包括药品咨询和医师合理用药咨询等，同时也是保障患者安全用药的重要职责[6]。本文通过分析我院2017年全年门诊药师审核干预的不合理处方，将其归纳分类，通过实例说明干预效果，肯定了药师审方为患者合理用药带来的积极作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 作者整理了2017年1月1日-2017年12月31日期间，门诊西药房有记录的药师发药审方时干预的不合理处方(包括成人处方、小儿处方、精麻药品处方)，共涉及33个临床科室，总数2044张。
1.2 方法 对这2044张不合理处方进行分类归纳，并统计不合理处方项、涉及的前五名科室及药师的干预情况。
2 结果
2.1 不合理处方项统计药师在发药时按照相关法律法规审方，发现不合理处方后积极进行干预，并将干预后的处方回收装订，登记具有代表性的不合理处方。
2.2 不合理处方项分析
2.2.1 不规范处方占不合理处方的29.3%，主要包括诊断缺项或诊断不规范、患者年龄缺项、处方正文及后记缺项、医生修改处方后未签名等，其中占比较大的是处方超常用量，如某些慢性病(癫痫、乙肝、心血管疾病等)开超过1个月用量。
2.2.2 适应症不适宜处方占不合理处方的16.3%，涉及科室较多，尤其发生在非专科医生开具的处方中。举例如下：诊断为高血压，医嘱开枸地氯雷他定片；诊断为乳癌，医嘱开罗红霉素胶囊；诊断为失眠，医嘱开甲钴胺注射液；诊断为糖尿病，医嘱开养血清脑颗粒；诊断为胃炎，医嘱开艾司唑仑片等。
2.2.3 给药途径不合理处方占不合理处方的19.2%，科室以兒科和干医科多见，药品以注射剂型多见。举例如下：醋酸戈舍瑞林植入剂，用法肌肉注射；醋酸曲普瑞林注射液，用法肌肉注射等。
2.2.4 用法用量不适宜处方占不合理处方的33.6%，居不合理处方首位，存在的问题主要包括①日剂量、单次剂量过大：如：左旋苯磺酸氨氯地平片5mg*14片每日2次，每次2片口服；沙美特罗替卡松吸入剂60泡*1支60泡q12h吸入；依巴斯汀片10mg*10片1片bid等。药师在审核此类处方时，会根据实际情况进行处理，如在临床治疗中确实需要超说明书剂量及给药频次的使用的，请处方医生注明原因并再次签字确认。②日剂量、单次剂量过小：如复明片1片tid(成人每天3次，每次5片，患者年龄51岁)；玉屏风滴丸1袋q po；地榆升白片3片qd po和百令胶囊4粒qd po，(这三种药说明书给药频次均为每日3次)如存在患者肝肾功能不全，需降低用量的请在诊断上注明，否则建议按说明书推荐剂量使用，以保证疗效。③处方量与给药量不一致：如：盐酸利多卡因注射液5ml：0.1g/支*6支0.1g st局麻；盐酸苯海拉明注射液20mg*3支20mg im st；氢氯塞嗪片25mg*100片2片即刻研粉等。
2.2.5 遴选的药品不适宜占不合理处方的0.92%，主要存在于儿童用药中。如给儿科患者开具多潘立酮片(该药不适宜儿童使用)、布洛芬缓释片及头孢丙烯片(该两种药均有儿童专用剂型)等。
2.2.6 重复用药占不合理处方的0.58%。除去医生笔误外，主要存在于肾内科患者联用同一作用机制的降压药，如硝苯地平控释片+左旋苯磺酸氨氯地平片。
2.3 抗菌药物不合理处方分析
2.3.1 抗菌药物选用不合理例如：诊断为阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作，医嘱为青霉素。阑尾炎及消化道感染时，革兰氏阴性菌为常见病原菌。因此在经验性用药时，应考虑能覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药物为宜。
2.3.2 给药频次不合理喹诺酮类抗菌药物的一天多次给药：莫西沙星片1片q8h po(该处方还存在给药量超过说明书推荐剂量问题)，左氧氟沙星片0.2g tid po等。喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖型抗菌药物且半衰期长，一天一次给药能达到更好的杀菌浓度且患者依从性好；β-内酰胺类药物的一天一次给药，比如头孢呋辛酯片0.25g*12片0.25g qd po；头孢唑林钠0.5g*16支2g qd ivgtt；注射用青霉素钠80万IU*24支640万IU qd ivgtt；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2：1)*9支4.5g qd ivgtt等。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，此类药物大部分的半衰期都小于2h，需按照一日多次给药方案才能达到并维持有效血药浓度，一天一次给药不仅不能有效杀菌，还易引起耐药。如是门诊患者的序贯疗法请在嘱托里予以注明；替硝唑的给药频次错误，常见替硝唑BID静滴或口服给药。替硝唑属于浓度依赖型抗菌药物，其需要AUC24h/MIC和Cmax/MIC值达较高水平才能达到较好的杀菌浓度，且该药半衰期较长，平均约为12.6h，其口服和静脉制剂都只需一天一次给药；克拉霉素分散片及克拉霉素缓释片的给药频次错误，我院的克拉霉素有分散片和缓释片两种剂型，如为分散片，成人常用量为0.25g bid口服；如为缓释剂型，则可0.5g qd口服给药。, http://www.100md.com(谭慕华 谭琳)