大黄蟅虫丸加减治疗真性红细胞增多症疗效观察
【摘 要】目的 观察中药大黄蟅虫丸加减治疗真性红细胞增多症的疗效。方法 取经确诊的真性红细胞增多症36例，随机分为治疗组和对照组两组，对照组予以羟基脲口服，治疗组使用中药大黄蟅虫丸加减口服，观察两组血红蛋白恢复情况。结果 治疗组总有效率88.89%，对照组总有效率61.11%，(P<0.05)，有显著差异性。结论 中药大黄蟅虫丸加减治疗真性红细胞增多症果显著，值得推广。
【关键词】大黄蟅虫丸 中医药 真性红细胞增多症
【中图分类号】R289.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)10-03--01
真性红细胞增多症(简称真红)是一种克隆性的以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症，临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状，起病隐匿，病程进展缓慢[1]。西医治疗真红多使用静脉放血及红细胞单采以及骨髓抑制治疗如：羟基脲、烷化剂、高三尖杉酯碱、α-干扰素、放射性核素等治疗，最常用的多为口服羟基脲，此药虽然服用方便，但副作用较多，治疗过程中需频繁监测血象，而中医中药治疗本病具有疗效佳、毒副作用小等特点，笔者临床运用大黄蟅虫丸加减治疗收到满意疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为2009年-2017年间我院门诊及住院病人，经骨髓检查而确诊，符合《血液病诊断及疗效标准》[2]，并除外继发性红细胞增多症者。入选患者随机分两组。对照组18例，其中男13例，女5例，年龄45至81岁，平均65岁。治疗组18例，其中14男例，女4例，年龄48至83岁，平均66岁。两组在年龄、性别方面比较无差异，P>0.05 。
1.2 治疗方法
治疗组予以大黄蟅虫丸加减，药物组成：大黄，蟅虫(土鳖虫)，水蛭，虻虫，蛴螬，桃仁，杏仁(炒)，黄芩，地黄，芍药，甘草。血瘀者加三棱、莪术、川芎、红花等；气滞者去黄芩，加川芎、枳壳、柴胡、牛膝等；肝火旺者加龙胆草、栀子、青黛、柴胡、泽泻等；血热盛者加水牛角、丹皮；气虚者加黄芪、党参、白术、茯苓、山药等、阴虚者加知母、黄柏、丹皮、地骨皮等。用法：每日1剂，分次煎服。
对照组予以口服羟基脲0.5g，每日3次。
1.3 疗效标准
完全缓解：临床症状消失，皮肤、粘膜从红紫恢复到正常，原肿大的肝脾显著回缩，血红蛋白恢复正常，白细胞和血小板计数降至正常。若红细胞容量也恢复正常，则称完全缓解；临床缓解：临床及血象恢复如上，但未测红细胞容量或测红细胞容量尚未恢复正常；好转：临床症状明显改善，皮肤、粘膜红紫有所减轻，原肿大的肝脾有所回缩，血红蛋白下降30g/L以上；无效：临床症状、体征以及血象无变化或改善不明显。[2]
1.4 统计学方法：计量资料采用均数±标准差()表示，采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验。以P<0.05为显著差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效观察比较
治疗后治疗组完全缓解7例，临床缓解6例，好转3例，总有效率88.89%，对照组完全缓解4例，临床缓解5例，好转2例，总有效率61.11%，治疗组总有效率明显高于对照组，有显著差异P<0.05。见表1。
两组比较有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
中医本无“真性红细胞增多症”之病名，此乃西医诊断。但从该病发生发展所表现的临床症状则散见于中医古籍和历代文献所记载的“眩晕”“症瘕”“癖症”“癥积”“中风”“虚劳”“血实”“血积”等诸篇，如：《难经.五十六难》中说“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足……。脾之积名曰痞气，在胃脱，覆大如盘……。”《灵枢.经脉》曰“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆紫”《灵枢.海论》曰“气海有余者，气满胸中，免息面赤。”《金匱要略.血痹虚劳病脉证并治》中说“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”《金匱要略》说“病人胸满、唇紫、舌青……为有廦血。”《瘟疫论补注.蓄血》指出“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经脉。败为紫血。” 《续名医类案》曰“腹痛，有形者，血积也”。故现代中医学认为可将真红归属于血证、蓄血证、症瘕、瘀证、虚劳等范畴。杨淑莲等[3]认为血癥更能概况真红瘀、血、癥的临床特点，符合中医学对真红病因病机的认识。而大黄蟅虫丸有祛瘀生新的作用，主治虚劳瘀血病症。方中大黄攻下祛瘀，蟅虫逐瘀破积，共为君药，桃仁、蛴螬、水蛭、虻虫助君药以活血通络，攻逐久瘀，均为臣药，以上配伍乃《金匮要略心典》所说：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之意。黄芩协助大黄以清瘀热，杏仁苦泄下气，助桃仁润燥结，且能降气破血，干地黄逐血痹，合芍药能养血滋阴，均为佐药。甘草和中补虚，协调诸药，用以为使。诸药合用，缓消瘀血之中而寓补虚扶正之意。现代药理研究，大黄的主要有效单体为大黄素，大黄素对多种血管有舒张作用……还可抑制血小板聚集，改善微循环，降低血液粘度[4]。虫类药有抗血栓形成和溶解血栓的作用，可抑制血小板聚集和粘附率，减少聚集数[5]。土鳖虫体内含有纤溶活性成分，具有直接降解纤维蛋白的作用，又具有纤溶酶原激活剂样作用[6]。土鳖虫溶栓酶(即纤溶活性成分)各剂量组均能明显延长小鼠凝血时间、大鼠凝血酶原时间，降低大鼠血纤维蛋白原含量，增加血凝块溶解率，延长大鼠颈动脉血栓形成的时间，缩短大鼠体外血栓长度，减轻血栓的湿重及干重，可见土鳖虫溶栓酶具有抗凝血及溶栓作用[7]。土鳖虫对血液流变学不仅能有效的降低全血黏度和血浆纤维蛋白原，抑制血栓形成，抑制血小板聚集等，且能增加红细胞表面电荷，改善红细胞变形能力[8]。水蛭素是水蛭体内起抗凝作用的主要活性成分，它可以使凝血酶失去裂解纤维蛋白的能力，阻止凝血酶催化凝血因子的活化……水蛭素可以有效抑制纤维细胞的增殖和细胞外基质的产生……水蛭素作为凝血酶的特异性抑制剂，可以抑制凝血酶诱导成纤维细胞增殖，从而抵御细胞纤维化[9]。虻虫中的多糖类物质可以显著延长小鼠凝血时间，并具有溶解小鼠体内血栓及人全血凝块的作用……从虻虫生药浸提液中得到的纤溶成分具有降解纤维蛋白及纤维蛋白原的双重功效……虻虫、水蛭均可降低血浆黏度比、全血黏度比，降低血细胞比容，降低红细胞聚集指数，缩短电泳时间[10]。桃仁具有扩张血管、增加器官血流量、抑制血小板聚集、抗凝血、抗血栓、促纤溶等作用[11]。芍药中的植物多酚具有抗血小板凝集，抗血栓形成，抗实验性心肌缺血，改善微循环，降低门脉高压，抗氧化等多种药理活性……而赤芍则因含有大量的多元酚而表现出较强的抗血小板凝集、抗血栓及改善微循環等药理活性[12]。黄芩素是黄芩主要有效成分之一，可抑制胶原诱导的大鼠血小板聚集作用，抑制凝血酶诱导的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，对花生四烯酸诱导的血小板聚集也有抑制作用，并防止由内毒素诱导的DIC及大鼠血小板和纤维蛋白原的减少。黄芩素还能抑制凝血酶及凝血酶受体紧张肽诱导的血纤维蛋白溶酶原激动剂抑制因子-1的生成[13]。甘草中的主要成分之一甘草酸能与多种生物碱、抗生素、氨基酸等生成复盐或复方制剂，具有协同、增溶、增加稳定性、提高生物利用度、降低毒副作用等特点。甘草酸对有毒物质有吸附作用，在酶的作用下，水解成甙元和葡萄糖醛酸，后者能与毒性物质结合而呈解毒作用……甘草酸还有防治肝损害的作用：短期应用甘草酸可有效降低血清ALT水平，并且肝组织损伤也得到改善，长期应用可以预防肝细胞癌征象的发生[14]。众药合用，活血通络，祛瘀生新，改善血液粘稠度，防治血栓的形成。
参考文献
李建勇，主编. 血液疾病诊断流程与治疗策略[M].科技出版社 2007.212-218.
张之南，主编.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学技术出版社1998. 141-148.
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袁红霞，张莉芹，马瑾，等.水蛭药用成分及主要药理功效研究进展[J].甘肃医药，2013，32(4)：270-273.
朱婷，冯玉.中药虻虫研究进展[J].吉林中医药，2016，36(8)：859-862.
汪宁，刘青云，彭代银，等.桃仁活血化瘀作用的研究进展[J].安徽中医学院学报，2002，21(3)：63-64.
杨柳，许舜军，吴金雄，等.白芍、赤芍的比较研究概况[J].中药新药与临床药理，2011，22(5)：577-580.
张喜平，李宗芳，刘效恭.黄芩素的药理研究概况[J].中国药理学通报，2001，17(6)： 711-713.
于辉，李春香，宫凌涛，等.甘草的药理作用概述[J].现代生物医学进展，2006，6(4)： 77-79., 百拇医药(冯燕燕 全中文)
【关键词】大黄蟅虫丸 中医药 真性红细胞增多症
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真性红细胞增多症(简称真红)是一种克隆性的以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症，临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状，起病隐匿，病程进展缓慢[1]。西医治疗真红多使用静脉放血及红细胞单采以及骨髓抑制治疗如：羟基脲、烷化剂、高三尖杉酯碱、α-干扰素、放射性核素等治疗，最常用的多为口服羟基脲，此药虽然服用方便，但副作用较多，治疗过程中需频繁监测血象，而中医中药治疗本病具有疗效佳、毒副作用小等特点，笔者临床运用大黄蟅虫丸加减治疗收到满意疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为2009年-2017年间我院门诊及住院病人，经骨髓检查而确诊，符合《血液病诊断及疗效标准》[2]，并除外继发性红细胞增多症者。入选患者随机分两组。对照组18例，其中男13例，女5例，年龄45至81岁，平均65岁。治疗组18例，其中14男例，女4例，年龄48至83岁，平均66岁。两组在年龄、性别方面比较无差异，P>0.05 。
1.2 治疗方法
治疗组予以大黄蟅虫丸加减，药物组成：大黄，蟅虫(土鳖虫)，水蛭，虻虫，蛴螬，桃仁，杏仁(炒)，黄芩，地黄，芍药，甘草。血瘀者加三棱、莪术、川芎、红花等；气滞者去黄芩，加川芎、枳壳、柴胡、牛膝等；肝火旺者加龙胆草、栀子、青黛、柴胡、泽泻等；血热盛者加水牛角、丹皮；气虚者加黄芪、党参、白术、茯苓、山药等、阴虚者加知母、黄柏、丹皮、地骨皮等。用法：每日1剂，分次煎服。
对照组予以口服羟基脲0.5g，每日3次。
1.3 疗效标准
完全缓解：临床症状消失，皮肤、粘膜从红紫恢复到正常，原肿大的肝脾显著回缩，血红蛋白恢复正常，白细胞和血小板计数降至正常。若红细胞容量也恢复正常，则称完全缓解；临床缓解：临床及血象恢复如上，但未测红细胞容量或测红细胞容量尚未恢复正常；好转：临床症状明显改善，皮肤、粘膜红紫有所减轻，原肿大的肝脾有所回缩，血红蛋白下降30g/L以上；无效：临床症状、体征以及血象无变化或改善不明显。[2]
1.4 统计学方法：计量资料采用均数±标准差()表示，采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验。以P<0.05为显著差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效观察比较
治疗后治疗组完全缓解7例，临床缓解6例，好转3例，总有效率88.89%，对照组完全缓解4例，临床缓解5例，好转2例，总有效率61.11%，治疗组总有效率明显高于对照组，有显著差异P<0.05。见表1。
两组比较有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
中医本无“真性红细胞增多症”之病名，此乃西医诊断。但从该病发生发展所表现的临床症状则散见于中医古籍和历代文献所记载的“眩晕”“症瘕”“癖症”“癥积”“中风”“虚劳”“血实”“血积”等诸篇，如：《难经.五十六难》中说“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足……。脾之积名曰痞气，在胃脱，覆大如盘……。”《灵枢.经脉》曰“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆紫”《灵枢.海论》曰“气海有余者，气满胸中，免息面赤。”《金匱要略.血痹虚劳病脉证并治》中说“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”《金匱要略》说“病人胸满、唇紫、舌青……为有廦血。”《瘟疫论补注.蓄血》指出“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经脉。败为紫血。” 《续名医类案》曰“腹痛，有形者，血积也”。故现代中医学认为可将真红归属于血证、蓄血证、症瘕、瘀证、虚劳等范畴。杨淑莲等[3]认为血癥更能概况真红瘀、血、癥的临床特点，符合中医学对真红病因病机的认识。而大黄蟅虫丸有祛瘀生新的作用，主治虚劳瘀血病症。方中大黄攻下祛瘀，蟅虫逐瘀破积，共为君药，桃仁、蛴螬、水蛭、虻虫助君药以活血通络，攻逐久瘀，均为臣药，以上配伍乃《金匮要略心典》所说：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之意。黄芩协助大黄以清瘀热，杏仁苦泄下气，助桃仁润燥结，且能降气破血，干地黄逐血痹，合芍药能养血滋阴，均为佐药。甘草和中补虚，协调诸药，用以为使。诸药合用，缓消瘀血之中而寓补虚扶正之意。现代药理研究，大黄的主要有效单体为大黄素，大黄素对多种血管有舒张作用……还可抑制血小板聚集，改善微循环，降低血液粘度[4]。虫类药有抗血栓形成和溶解血栓的作用，可抑制血小板聚集和粘附率，减少聚集数[5]。土鳖虫体内含有纤溶活性成分，具有直接降解纤维蛋白的作用，又具有纤溶酶原激活剂样作用[6]。土鳖虫溶栓酶(即纤溶活性成分)各剂量组均能明显延长小鼠凝血时间、大鼠凝血酶原时间，降低大鼠血纤维蛋白原含量，增加血凝块溶解率，延长大鼠颈动脉血栓形成的时间，缩短大鼠体外血栓长度，减轻血栓的湿重及干重，可见土鳖虫溶栓酶具有抗凝血及溶栓作用[7]。土鳖虫对血液流变学不仅能有效的降低全血黏度和血浆纤维蛋白原，抑制血栓形成，抑制血小板聚集等，且能增加红细胞表面电荷，改善红细胞变形能力[8]。水蛭素是水蛭体内起抗凝作用的主要活性成分，它可以使凝血酶失去裂解纤维蛋白的能力，阻止凝血酶催化凝血因子的活化……水蛭素可以有效抑制纤维细胞的增殖和细胞外基质的产生……水蛭素作为凝血酶的特异性抑制剂，可以抑制凝血酶诱导成纤维细胞增殖，从而抵御细胞纤维化[9]。虻虫中的多糖类物质可以显著延长小鼠凝血时间，并具有溶解小鼠体内血栓及人全血凝块的作用……从虻虫生药浸提液中得到的纤溶成分具有降解纤维蛋白及纤维蛋白原的双重功效……虻虫、水蛭均可降低血浆黏度比、全血黏度比，降低血细胞比容，降低红细胞聚集指数，缩短电泳时间[10]。桃仁具有扩张血管、增加器官血流量、抑制血小板聚集、抗凝血、抗血栓、促纤溶等作用[11]。芍药中的植物多酚具有抗血小板凝集，抗血栓形成，抗实验性心肌缺血，改善微循环，降低门脉高压，抗氧化等多种药理活性……而赤芍则因含有大量的多元酚而表现出较强的抗血小板凝集、抗血栓及改善微循環等药理活性[12]。黄芩素是黄芩主要有效成分之一，可抑制胶原诱导的大鼠血小板聚集作用，抑制凝血酶诱导的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，对花生四烯酸诱导的血小板聚集也有抑制作用，并防止由内毒素诱导的DIC及大鼠血小板和纤维蛋白原的减少。黄芩素还能抑制凝血酶及凝血酶受体紧张肽诱导的血纤维蛋白溶酶原激动剂抑制因子-1的生成[13]。甘草中的主要成分之一甘草酸能与多种生物碱、抗生素、氨基酸等生成复盐或复方制剂，具有协同、增溶、增加稳定性、提高生物利用度、降低毒副作用等特点。甘草酸对有毒物质有吸附作用，在酶的作用下，水解成甙元和葡萄糖醛酸，后者能与毒性物质结合而呈解毒作用……甘草酸还有防治肝损害的作用：短期应用甘草酸可有效降低血清ALT水平，并且肝组织损伤也得到改善，长期应用可以预防肝细胞癌征象的发生[14]。众药合用，活血通络，祛瘀生新，改善血液粘稠度，防治血栓的形成。
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