重度哮喘发作的治疗
【中图分类号】R974 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)11-03--02
支气管哮喘是临床上非常常见的一个疾病，程度不重时对病人的生命影响较小，如果是重症哮喘而不给予及时治疗时，可以危及生命。所以我们不要低估哮喘发作的严重性，严重的哮喘发作可能威胁生命，临床医生切不可掉以轻心，要密切注意有哮喘死亡危险因素的患者，在其哮喘恶化的早期就应该给予积极地处理。
1 重症哮喘
重症哮喘是指哮喘患者虽然经吸入糖皮质激素(>1000微克/天)和应用长效b2-受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理。这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。发病机制中，支气管黏膜水肿和黏液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。
2 哮喘的治疗
2.1 重度哮喘发作的治疗
重度哮喘发作的治疗，临床上有三方面：常规治疗、非常规治疗和并发症的处理。
治疗的目的主要是缓解病人气道的阻塞，纠正低氧，恢复肺功能，防止呼吸衰竭进一步恶化，同时防止再次危重症哮喘的发作，防止并发症的产生。
常规治疗
首先氧疗，其次建立静脉通道，纠正患者的脱水，迅速给予速效的β2受体激动剂，茶碱类的治疗，糖皮质激素类的治疗，抗胆碱能药物的治疗，控制感染。
①补液：重症哮喘的病人由于呼吸困难，哮喘导致大量液体的丢失，所以应该过多地关注重症哮喘病人的补液，否则病人液量过少，就会加重气道黏液拴的形成，导致病人的呼吸困难更重。所以对于重度哮喘病人的治疗，特别是补液的治疗，要基本达到正平衡。
②β2受体激动剂：常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效β2受体激动剂，作用时间4～6小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达12～24小时，适用于夜间哮喘。作用机理主要是激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物
③氨茶碱：氨茶碱的作用机制主要是抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用。症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次。中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 ～ 0.8mg/kg (0.8～1.0mg/kg)，日注射量不超过1.0g。一般来讲，我们要把茶碱的血液浓度控制在6～15mg/l之间。
④糖皮质激素：临床上我们使用的糖皮质激素包括吸入剂型、口服剂型、静脉用药。对危重症哮喘，应尽早地给药，多数糖皮质激素的起效时间都在2～3小时，不能期望迅速起效。首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效。一般成人首选甲强龙80～160mg/d，起效时间更短，2～4小时。琥珀酸氢化可的松400～1000mg/d，起效4～6小时，或地塞米松10～30mg/d。甲基强的松龙是目前治疗重度哮喘发作的首选药物。它的优点是：达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度；起效迅速，1小时既可发挥疗效，肺组织浓度高；盐皮质激素作用弱；HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响；能快速缓解支气管痉挛，提高通气能力；显著减少哮喘的复发率、住院率、节省治疗费用。
⑤抗胆碱能药物：抗胆碱能药物是M受体的拮抗剂，通过抑制细胞内cGMP的转化而松驰平滑肌。临床上常用的药物是溴化异丙阿托品，该类药物起效慢、扩张大支气管的效应较强，联合和吸入溴化异丙阿托品和沙丁胺醇的效果优于单用沙丁胺醇，溴化异丙阿托品，对β2激动剂和糖皮质激素治疗效果不佳的患者可能有帮助。对一些重症支气管哮喘发作的病人，可以在使用β2受体激动剂的同时，使用抗胆碱能药物，这样可以起到联合扩张支气管平滑肌的作用，目前临床上抗胆碱能药物以吸入性抗胆碱能药物为主。
⑥控制感染：如果病人合并其他相应感染时，特别是因为感染导致重症哮喘发作时，这时控制感染是首先要考虑的。从经验上来讲，会选择广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案。要注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用。采取静脉给药。
2.2 并发症的治疗
2.2.1 气胸和纵隔气肿治疗：①诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者。②头颈部出现皮下气肿。
③坐位或左侧卧位胸骨左缘第3-6肋骨出现Hamman氏征者。
2.2.2 痰栓①形成机制：气道炎症导致哮喘时迷走神經功能亢进，杯状细胞增多，气道內分泌物增多。由于哮喘反复发作，纤毛-黏液毯传输功能受损，痰液难以咳出。哮喘重度发作时，脱水使痰液黏稠。由于细菌残留在痰液中，容易导致继发的细菌感染，导致气道的阻塞。②诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液黏稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减弱、甚至消失者应疑及本征。③治疗：纠正脱水，稀释痰液；拍打背部；尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道痰液分泌量；静脉应用有效的抗菌药物控制气道感染；已建立人工气道的病人应作好气道的湿化；支气管肺泡灌洗术。
2.2.3 急性呼吸衰竭：①常见原因：治疗不及时；糖皮质激素用量不足；气道感染未控制；脱水和黏液痰栓阻塞气道；呼吸中枢受抑制；并发张力气胸、急性肺水肿、广泛肺不张或呼吸肌疲劳等。②插管指征：出现急性呼吸衰竭的病人，我们给病人实行机械通气治疗，目前对于重度哮喘进行气管插管并没有一个统一的标准，决定气管插管的一个重要因素是看患者的临床症状。常规治疗失败，出现下列征象时实行气管插管，进行机械通气治疗。神志改变，呼吸肌疲劳、衰竭，心动过速 (>130)，严重低氧血症 (PaO2<60)，高碳酸血症或酸中毒，FEV1 < 0.6L， PEF <60L/min 对支气管扩张剂无反应。
3 总结
①概念、诊治原则简单，细节、过程复杂；②关键是思路和态度；③对症救命：扩张支气管平滑肌是靠β2受体激动剂；④对因治疗：对于控制炎症是靠糖皮质激素，解除过敏原；⑤机械通气：机械通气是一把双刃剑，使用好了能缓解病人的呼吸衰竭，如果使用不当，就会给病人带来不好的结果，包括气压伤、呼吸肌相关性肺炎；⑥维持，耐心，关注器官，“守候生命”；⑦. 一定程度上降低重症支气管哮喘的死亡率(MV，10～20%)
4 预后
与重度哮喘发作预后有关的危险因素，包括患者的年龄、吸烟史、缺少定期的门诊随访、缺乏家庭的监护、患者的依从性差，没有规范地按哮喘的治疗的原则进行长期治疗有关。对哮喘患者治疗时，除了要缓解临床症状外，同时要管理这些病人在非急性期的情况，目前支气管哮喘的良好控制只局限在一个很小范围内。希望在今后经过医生和患者共同的努力，能达到良好的控制或完全的控制，这是医生和患者共同努力的方向。, 百拇医药(石帮远)
支气管哮喘是临床上非常常见的一个疾病，程度不重时对病人的生命影响较小，如果是重症哮喘而不给予及时治疗时，可以危及生命。所以我们不要低估哮喘发作的严重性，严重的哮喘发作可能威胁生命，临床医生切不可掉以轻心，要密切注意有哮喘死亡危险因素的患者，在其哮喘恶化的早期就应该给予积极地处理。
1 重症哮喘
重症哮喘是指哮喘患者虽然经吸入糖皮质激素(>1000微克/天)和应用长效b2-受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理。这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。发病机制中，支气管黏膜水肿和黏液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。
2 哮喘的治疗
2.1 重度哮喘发作的治疗
重度哮喘发作的治疗，临床上有三方面：常规治疗、非常规治疗和并发症的处理。
治疗的目的主要是缓解病人气道的阻塞，纠正低氧，恢复肺功能，防止呼吸衰竭进一步恶化，同时防止再次危重症哮喘的发作，防止并发症的产生。
常规治疗
首先氧疗，其次建立静脉通道，纠正患者的脱水，迅速给予速效的β2受体激动剂，茶碱类的治疗，糖皮质激素类的治疗，抗胆碱能药物的治疗，控制感染。
①补液：重症哮喘的病人由于呼吸困难，哮喘导致大量液体的丢失，所以应该过多地关注重症哮喘病人的补液，否则病人液量过少，就会加重气道黏液拴的形成，导致病人的呼吸困难更重。所以对于重度哮喘病人的治疗，特别是补液的治疗，要基本达到正平衡。
②β2受体激动剂：常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效β2受体激动剂，作用时间4～6小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达12～24小时，适用于夜间哮喘。作用机理主要是激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物
③氨茶碱：氨茶碱的作用机制主要是抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用。症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次。中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 ～ 0.8mg/kg (0.8～1.0mg/kg)，日注射量不超过1.0g。一般来讲，我们要把茶碱的血液浓度控制在6～15mg/l之间。
④糖皮质激素：临床上我们使用的糖皮质激素包括吸入剂型、口服剂型、静脉用药。对危重症哮喘，应尽早地给药，多数糖皮质激素的起效时间都在2～3小时，不能期望迅速起效。首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效。一般成人首选甲强龙80～160mg/d，起效时间更短，2～4小时。琥珀酸氢化可的松400～1000mg/d，起效4～6小时，或地塞米松10～30mg/d。甲基强的松龙是目前治疗重度哮喘发作的首选药物。它的优点是：达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度；起效迅速，1小时既可发挥疗效，肺组织浓度高；盐皮质激素作用弱；HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响；能快速缓解支气管痉挛，提高通气能力；显著减少哮喘的复发率、住院率、节省治疗费用。
⑤抗胆碱能药物：抗胆碱能药物是M受体的拮抗剂，通过抑制细胞内cGMP的转化而松驰平滑肌。临床上常用的药物是溴化异丙阿托品，该类药物起效慢、扩张大支气管的效应较强，联合和吸入溴化异丙阿托品和沙丁胺醇的效果优于单用沙丁胺醇，溴化异丙阿托品，对β2激动剂和糖皮质激素治疗效果不佳的患者可能有帮助。对一些重症支气管哮喘发作的病人，可以在使用β2受体激动剂的同时，使用抗胆碱能药物，这样可以起到联合扩张支气管平滑肌的作用，目前临床上抗胆碱能药物以吸入性抗胆碱能药物为主。
⑥控制感染：如果病人合并其他相应感染时，特别是因为感染导致重症哮喘发作时，这时控制感染是首先要考虑的。从经验上来讲，会选择广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案。要注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用。采取静脉给药。
2.2 并发症的治疗
2.2.1 气胸和纵隔气肿治疗：①诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者。②头颈部出现皮下气肿。
③坐位或左侧卧位胸骨左缘第3-6肋骨出现Hamman氏征者。
2.2.2 痰栓①形成机制：气道炎症导致哮喘时迷走神經功能亢进，杯状细胞增多，气道內分泌物增多。由于哮喘反复发作，纤毛-黏液毯传输功能受损，痰液难以咳出。哮喘重度发作时，脱水使痰液黏稠。由于细菌残留在痰液中，容易导致继发的细菌感染，导致气道的阻塞。②诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液黏稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减弱、甚至消失者应疑及本征。③治疗：纠正脱水，稀释痰液；拍打背部；尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道痰液分泌量；静脉应用有效的抗菌药物控制气道感染；已建立人工气道的病人应作好气道的湿化；支气管肺泡灌洗术。
2.2.3 急性呼吸衰竭：①常见原因：治疗不及时；糖皮质激素用量不足；气道感染未控制；脱水和黏液痰栓阻塞气道；呼吸中枢受抑制；并发张力气胸、急性肺水肿、广泛肺不张或呼吸肌疲劳等。②插管指征：出现急性呼吸衰竭的病人，我们给病人实行机械通气治疗，目前对于重度哮喘进行气管插管并没有一个统一的标准，决定气管插管的一个重要因素是看患者的临床症状。常规治疗失败，出现下列征象时实行气管插管，进行机械通气治疗。神志改变，呼吸肌疲劳、衰竭，心动过速 (>130)，严重低氧血症 (PaO2<60)，高碳酸血症或酸中毒，FEV1 < 0.6L， PEF <60L/min 对支气管扩张剂无反应。
3 总结
①概念、诊治原则简单，细节、过程复杂；②关键是思路和态度；③对症救命：扩张支气管平滑肌是靠β2受体激动剂；④对因治疗：对于控制炎症是靠糖皮质激素，解除过敏原；⑤机械通气：机械通气是一把双刃剑，使用好了能缓解病人的呼吸衰竭，如果使用不当，就会给病人带来不好的结果，包括气压伤、呼吸肌相关性肺炎；⑥维持，耐心，关注器官，“守候生命”；⑦. 一定程度上降低重症支气管哮喘的死亡率(MV，10～20%)
4 预后
与重度哮喘发作预后有关的危险因素，包括患者的年龄、吸烟史、缺少定期的门诊随访、缺乏家庭的监护、患者的依从性差，没有规范地按哮喘的治疗的原则进行长期治疗有关。对哮喘患者治疗时，除了要缓解临床症状外，同时要管理这些病人在非急性期的情况，目前支气管哮喘的良好控制只局限在一个很小范围内。希望在今后经过医生和患者共同的努力，能达到良好的控制或完全的控制，这是医生和患者共同努力的方向。, 百拇医药(石帮远)