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编号:13333823
RCA分析法在神经外科跌倒坠床中的应用
http://www.100md.com 2018年12月1日 《健康必读·下旬刊》 2018年第12期
     【摘 要】:目的:运用RCA分析法,分析神经外科跌倒坠床发生的根本原因,并制定整改措施,降低跌倒坠床的发生率。方法:对2018年8月在我科发生的1例跌倒坠床患者进行RCA分析,找出根本原因。结论:采用RCA分析法可以降低神经外科跌倒坠床的发生。

    【关键词】:神经外科 跌倒坠床 RCA分析

    【中图分类号】R862.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)12-03--01

    根本原因分析法(ROOT Cause Analysis ,简称RCA法)于上世纪70年代末起源于美国海军核部门,是一种流程分析方法学,是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而不是仅限于个人执行上的检讨[1],其目的不只是局限于问题发生的直接原因,而是通过调查分析,找出可能再次发生此类事件的根本原因,采取相应的整改措施,达到从根本上解决问题的目的。现将我科在2018年8月发生的1例跌倒坠床患者的临床资料进行分析,找出发生跌倒坠床的根本原因及护理对策,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 案例资料 患者 罗某,男,43岁,入院诊断:弥散性轴索损伤,查体:呈嗜睡状,精神症状明显,8月15日上午10:55分,患者躁动明显,遵医嘱予以氯丙嗪25mg肌肉注射 ......

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