从结果中可以看出，不良事件发生原因主要为护理人员因素，具体如表2所示：

    3 护理不良事件发生时段

    通过对数据进行分析发现，护理不良事件主要发生在零点-中午12点之间，夜班出现跌倒、坠床事件概率较高，上午班出现管道类和输液给药类不良事件较高，这可能与护理人员工作量大、护理人员人数不够等有关。

    三 讨论

    1 护理不良事件发生的原因

    (1)护理制度不完善，制定不到位

    经调查和统计显示，护理不良事件发生主要影响因素为护理人员因素，约占77%，其中，护理人员没有严格制定交接班制度和查对制度占据27%，不少护理人员处在职业倦怠问题[3]。部分科室对于查对制度和分级护理制度没有充分落实完善，从而导致不良事件的发生。

    (2)护理人员自身因素

    护理人员在对患者病情进行观察和评估时不够准确，没有对患者进行全面的评估，往往漏掉一些有价值的护理资料，该类因素占据不良事件发生原因的20%。护理人员对患者缺乏有效的沟通和健康教育，健康教育和沟通不足已经成为不良事件发生的主要原因之一 ......