间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的建立与临床实践
【摘 要】目的：建立并实践吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法(intermittent oro-esophageal thbe feeding简称：IOE)风险管理体系，评价其实施效果。方法：成立IOE专科小组，通过查阅文献、结合临床实际，采用访谈法获得吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的内容，并在临床实践后对实施效果进行分析。结果：风险管理体系实施后，临床护士对IOE 风险防范相关知识了解程度由原来的不知晓提高到87.58%;患者护理质量成明显上升，实施风险管理前有1例患者营养液反流回口腔，实施风险管理后未出现营养液反流;患者专项满意度由66.67%提高97.14%。结论：吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的建立与临床实践，对临床护理质量的提升、提高患者满意度、推广IOE、推动吞咽专科护士培养有促进作用。
【关键词】间歇经口至食管管饲;风险管理;护理
【中图分类号】R843 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2020)03-09--01
风险管理是一种全方位、全过程、多层次的管理模式[1]。医院风险管理是指围绕医院目标，通过各种管理方法发现并了解医院各个方面的风险，建立并执行风险管理流程，形成全面风险管理体系，促成最佳的风险管理效果[2-3]。吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的并发症，发生率高达 29.0%～60 .4%[4]。吞咽障碍可能过各方面来影响患者的日常生活，给患者带来不同程度生理、心理影响。早期管饲喂食是保证营养、水分供给，避免并发症的唯一方法。但长期保留鼻胃管也带来了一系列相应的问题，如鼻咽部黏膜损伤、咽喉反射迟钝，重者可导致失用性吞咽障碍，部分病人需要终身置管等[5]。
文献报道，IOE与胃管及胃造瘘管比较更有优势[6]。IOE能诱使咽部发生吞咽动作，从而达到最大限度改善吞咽功能、最大化地减少反流吸入性肺炎的发生，增加病人舒适感，提高生活质量[7]。对于吞咽障碍患者来说IOE也是一项新的治疗与营养支持方法。我科自2018年1月开始对脑卒中吞咽障碍患者采用IOE营养支持，在开展的过程中发现IOE的操作雖然简单，但风险很高。查阅资料未找到关于IOE风险管理的报道，为此，我们在分析康复病房IOE管理中存在问题的基础上，建立了一套IOE风险管理体系，旨在对IOE护理质量进行全面、持续、科学的管理，在康复病房IOE风险管理中取得了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科总床位数为37张，护士人数16名，年收治吞咽障碍患者300余名。自2018年1月开展IOE以来发现该项操作虽然简单，但风险很高。查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关IOE风险管理的文献，发表时限为 2013 年1 月至 2018 年 3月。关键词：间歇经口至食管，护理质量，风险管理。共检索出 0篇文献。输入关键词：间歇经口至食管，共检索出27篇文献。查阅原文没能筛选到。为保证患者安全急需建立IOE风险管理体系。
1.2 方法
1.2.1 成立专科护理小组
IOE护理小组采取护士自愿、双向选择的方法报名，共纳入来自我科护理人员5名。其中IOE专科护理小组设组长1名，组长经过专项培训，取得IOE技术结业证书，同时为科室教学管理人员及护理组长，有丰富的IOE护理及护理管理经验。
1.2.2 建立风险管理体系
(1)通过文献回顾，结合临床实际，初步设置间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系架构与构成要素。
(2)运用小组访谈法，选取6名临床专家参与访谈，工作年限(14.5±2.18) 年。其中1名专家为临床医生，1名专家为治疗师，2名专家均多年从事患者吞咽障碍治疗研究工作，具有丰富的临床研究经验，具有一定可靠性。另外4名专家为其他医院有开展IOE技术的康复科士长，均为本科及以上学历，保证了访谈对象的质量。最终确立了间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管体系的内容，包括护士培训、患者风险识别、风险预防和患者管理四大部分：①护士培训：护理人员对IOE相关理论与技能的掌握情况;②患者风险识别：科学有效的评估工具，对预测IOE风险非常重要;③风险预防：开展IOE科室构建系统化预防护理流程;④患者管理：规范临床IOE护理，提高IOE患者治疗配合依从性。
1.2.3 临床实践
(1)护理人员对IOE相关理论与技能的掌握情况。临床护士对IOE相关知识的缺乏，会直接影响护理质量，增加误吸风险，最终影响患者的康复。因此，在科室层面建立培训方案，从理论知识与技能再到临床案例分析不断深化。具体方法：①科室购买相关书籍供护士学习，由专科小组成员修订IOE操作流程与评分标准，制定考核培训方案;②由专科小组成员对科室每位护士进行技能培训并进行理论知识考核，要求每位护士都必需达标，不达标者不断学习与操练直至达标为止;③理论与技能达标后进一步进行站点式综合案例考核。
(2)患者风险识别：风险识别是风险管理的第一步[8]。科学有效的评估工具，对预测IOE风险非常重要。通过查阅文献、书籍[3]自行修订“间歇经口至食管管饲营养法患者筛查表”，筛查表内容包括患者(清醒、能配合、病情允许摇高床头至30度及以上、无食管病变、无胸主动脉瘤、无呼吸窘迫综合征、无出血倾向、既往无穿孔史、无长期使用类固醇激素、无咽部或颈部畸形)10个条目，每个条目都回答是该患者可实施IOE。
(3)风险预防：开展IOE科室构建系统化预防护理流程。通过临床观察，IOE风险可存在于IOE插管过程中及间歇经口至食管管饲喂食后。为了确保患者安全我们建立了行内领先的 “IOE系统化预防护理流程”包括护士培训、患者风险评估、风险预防、患者管理等，并在院内开展IOE的科室推广使用。该流程应用于临床后，护士根据临床工作特点制定了IOE风险预防措施及评价表，对患者进行IOE风险预防管理。其中最重要与最关键的环节主要在于插管前、插管与注食过程、注食后，具体预防方法如下： ①插管前协助患者取坐位或摇高床头≥30度，痰液多的患者插前先进行排痰处理，避免插管及喂食过程中患者出现咳嗽、咳痰引起食物反流;②插管过程中全程使用指脉氧仪监测患者血氧饱和度;③插管后判断管道是否在食管内：a.检查管道是否盘旋于口腔中;b.左右转动，上下提拉营养管，观察患者有无不适;c.将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢出;d.用灌食器缓慢注入少量温开水(不少于10ml)观察是否呛咳，该步骤必需在血氧饱和度无下降且前面3个步骤检查均通过方可进行，若注温开水过程中患者出现呛咳或血氧饱和度下降应考虑误入气管的可能，需立即停止注水并拔出管道，让患者休息片刻后重新插管;④喂食速度不宜过快，注食时间每次20min～30min[7]，喂食过程中可指导患者配合做吞咽动作，促进食物运送到胃内;⑤注食完毕后嘱患者维持原体位30～60 分钟[7]，避免食物反流。(方丽璇 李仕棉 李晓阳 陈淑芳 李咏雪 黄天雯)