【摘 要】目的：基于根因分析法分析2017年1月-2017年12月某省属三甲医院护士给药错误原因，寻找有效的护理对策，提高护理质量，进行持续质量改进。方法：回顾性分析该年发生的20例护士给药错误事例类型及原因。结果：患者身份识别错误10例，药品错误1例，剂量错误1例，给药时间错2例，漏给2例，其他4例。结论：要从护理部、科室、护士个人三个层面进行质量控制，优化管理，降低护士给药错误发生情况。

    【关键词】根因分析法;持续质量改进;给药错误

    【中图分类号】R473.51 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)03-09--01

    给药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，尽管从专业角度要求护士在实施给药时应遵循标准的流程，但现实中，护士给药差错时有发生[1]。根因分析法(rootcauseanalysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[2]。持续质量改进(CQI)是在全面质量管理前提下发展而来的，其更重视环节与过程的质量控制的新型质量管理观念。2017年1月—2017年12月我院共发生护士给药错误事件20例 ......