常见护理不良事件的原因分析及防范对策
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[摘要]目的:通过对常见护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析。结果:42例护理不良事件中,目前药物事件和跌倒事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患。结论:不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受,目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提进一步提升护理服务质量和水平。
[关键词]护理不良事件;原因;防范措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]其管理是护理管理中重要组成部分。现实工作中,发生护理差错与缺陷是难以杜绝的,护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生,防患于未然[2]。笔者对2009年1-12月我院上报的42起护理不良事件进行相关因素分析,针对性提出防范措施,以达到降低护理不良事件发生率,提高护理人员安全护理意识,保证病人安全的目的。
1资料与方法
1.1一般资料
收集对象为我院2009年1月~2010年12月上报的护理不良事件42例。我院为三级甲等综合医院,开床位l288张,护理单元32个,护士总数848名。
1.2方法
对42例护理不良事件类别、护理不良事件发生者的工作年限、发生时间段等进行列表统计分析。类型认定标准按浙江省护理质量评价标准进行判断,包括给药错误、针刺伤、护理投诉、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱等内容[3]。
2结果(表1一表3)
表142例护理不良事件分类情况
类型护理不良事件次数构成比(%)
给药错误
针刺伤
护理投诉
跌倒
管道滑脱
烫伤
坠床
药物外渗
标本收集错误
其他
合计15
4
3
6
4
2
2
1
3
2
4235 ......
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