膀胱广泛粘连致剖宫产误伤膀胱1例

http://www.100md.com 2011年5月1日 《健康必读·中旬刊》 20115

     [摘要]目的：提高对膀胱粘连的认识以防术中误伤。方法：报道1例剖宫产术中遇膀胱与子宫广泛粘连，探讨其处理方法。结合本次误伤及时给予修补痊愈出院。结果：当术中发现膀胱或子宫层次不清，仔细辩认，以免误伤。

    [关键词]膀胱广泛粘连；剖宫产术；误伤

    1、病例资料

    女性患者，35岁，汉族，曾足月平产一男孩，既往体健，否认手术外伤史及泌尿系病史。因“停经39+4周，不规律腹痛2+小时”入院，查，T37.1℃，P88bpm，R20bpm，BP：95/60mmHg，心肺听诊(一)，腹隆，扪及胎肢胎体，肝脾未扪及，NS(一)产查：宫高34㎝，腹围87㎝，胎重估计：2960±200g，胎心140bpm，胎位LOA，胎头跨耻征(一)，浮肿(一)，不规律宫缩，肛查：宫口开大1㎝，先露头S=-2，胎膜未破，骨盆测量：无特殊，辅查：B超示：BPD87㎝，晚妊头位。入院诊断G2P1孕39+4周妊娠，入院产程进展中出现第二产程延长，羊水粪染，胎心116-118次/分，立即给予纠正缺氧后，胎心无明显改变，考虑胎儿窘迫可能，因第二产程延长，胎儿窘迫立即在麻醉下行急诊剖宫产术，术中常规入腹，腹膜与子宫无粘连，于子宫下段似膀胱腹膜反折处，打开约2.5㎝，见膀胱粘膜及导尿管，确认误伤膀胱，立即用3-0肠线连续缝合，膀胱切口，探查无尿液外渗，仔细辩别膀胱与子宫无关系，见膀胱与子宫前壁广泛粘连，粘连带上达宫底，两侧达宫角，膀胱顶达脐孔处，未见膀胱附脐韧带，膀胱两侧缘无脂肪堆，膀胱下方与子宫下段并无粘连，用两把止血钳于子宫前壁右侧粘连与子宫浆膜层分离处，逐一分粘，并下推膀胱入盆腔，暴露子宫下段，切开子宫肌层见羊水粪染约10ML，吸净，以面先露取出一活男婴，1分钟Apgar评分5分，经吸痰，拍足，捏脊等刺激和上氧后，新生儿发出哭声畅，5分钟Apgar评分9分，术后保留尿管7天，恢复正常排尿功能痊愈出院。
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    2、讨论

    正常情况下，膀胱完全排空时，膀胱顶的高度大致与膀胱腹膜反折相等，且膀胱顶部有脐中韧带与脐顶相连，本例膀胱与子宫广泛粘连，缺乏膀胱侧方脂肪堆，无膀胱附脐韧带而代之以膀胱顶直接吊于脐孔处，这可能与胚胎发育时期脐尿管短或缺失有关，亦可能是患者泌尿系统感染病史所致，此种膀胱粘连可导致整个剖宫产术野均被膀胱占据而易误伤膀胱，值得注意，以后遇此情况，一定要高位寻找膀胱顶，注意分辨膀胱平滑肌组织特征，尽量避开膀胱，避免误伤膀胱，可以适量美兰液体或生理盐水充盈膀胱，待膀胱边界辨清后再行分离，此处术中游离膀胱应充分，特别是在切口两侧避免切口延裂累及膀胱，另一方面辨清子宫切口下缘避免将膀胱后壁缝合导致术后尿瘘，如术中对于膀胱严重粘连者，分离时应操作仔细，层次要清楚，如发现局部组织粗糙，血管较易渗血应考虑层次有误，可能已达膀胱肌层，立即停止操作，重新辨认周围解剖关系后再行分离。一旦发生膀胱损伤，处理首先要明确损伤部位及范围，立即修补，如术中发现损伤未到黏膜层，可行3-0可吸收线或者4号丝线间断或连续缝合膀胱肌层既可不要穿透肌层，以免术后发生膀胱结石；如为完全损伤，则用3-0可吸收线间断缝合肌层内2/3，再间断缝合外1/3，最后4号丝线间断缝合浆膜层，术后保留尿管1-2周，平时剖宫产手术中，我们亦不要追求手术的速度，行子宫全层缝合，不包埋子宫浆膜及不缝合腹膜，由于膀胱顶血管丰富，渗血的机会增加，加大了膀胱与子宫粘连的因素，子宫切口面粗糙亦为膀胱粘连制造条件，不利于行二次剖宫产术。此例病例实属罕见，未见文献报道。, 百拇医药(黄梅莹 刘昌桃)

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