神经外科危重患者气管切开术后的护理体会
[关键词]神经外科；气管切开；护理
气管切开是在神经外科危重患者的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气的必要措施，是确保各项治疗顺利实施的首要环节。严格的气管切开护理可以明显减少感染和导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症，保障治疗效果，提高抢救成功率。现将对117例气管切开术后患者的护理体会总结如下：
1、临床资料
本组117例，男性95例，女性22例；年龄最小4岁，最大72岁，平均38.6岁。治愈92例，好转11例，自动出院5例，死亡9例。本组病例中，颅脑损伤93例，颅内肿瘤术后5例，颅内血管病出血16例，脑积水3例。
2、护理
2.1妥善固定
根据患者颈围选择用较柔软的绒布缝合使之成为圆柱状，，将系带从做好的衬垫中穿过。固定外套管时，将衬垫调整至患者颈后，系带两端分别穿过外套管按常规方法固定。可有效减小患者颈部压力，提高舒适度，预防颈部红、肿、摩擦伤等，且易于消毒，可反复使用[1]。固定套管的布带应打死结，最佳的松紧度以带子下能伸入一指为宜，切忌过紧或过松。过紧造成不适并且有可能压迫颈部血管，加重脑部缺血缺氧；过松则会增大套管活动度，易发生脱管意外。故应经常检查，随患者颈部变化情况及时调节或更换布带。在搬运或为患者更换体位时，应特别注意防止导管移位，至少应由两人合作，以减少不适和意外发生。对于烦躁不安的患者可适当给予约束或使用镇静剂。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取相应措施，配合重新安放气管套管。
, 百拇医药
2.2加强气道湿化
气管切开后，呼吸道湿化、加温功能丧失，纤毛运动减弱，造成分泌物排出不畅。因此气道湿化是护理的关键。有效的气道湿化可防止痰液干痂阻塞气道并可有利于痰液的排出，避免气道阻塞、肺不张、继发感染等并发症。可在气管套管口覆盖双层湿纱布或使用雾化气切面罩。定时向气道内注入湿化液，以0.45%生理盐水为主，根据病情添加抗生素、糜蛋白酶、地塞米松等。对于上呼吸机的患者，可联合使用加温湿化器和微量泵持续泵入生理盐水进行气道湿化，速度为4ml/h，并根据痰液黏稠度进行调节。在病情允许的情况下摄入充足的水分以维持体液平衡，防止气道分泌物黏稠，减少痰痂形成。
2.3保持呼吸道通畅
因病情危重，反射迟钝，无力咳嗽使患者呼吸道分泌物常积聚在呼吸道内，如不及时清除干净将造成气道阻力增高，通气不足，加重缺氧和二氧化碳潴留，严重时可因分泌物堵塞导致病情加重甚至窒息死亡。因此要正确判断吸痰时机，采用适时吸痰技术[2]，预防痰痂形成而堵管。吸痰应选择在翻身拍背时、肺部有湿罗音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠入，如看到痰液溢出或听到痰鸣音，或呼吸机的吸气峰压增加，出现咳嗽症状，spo2下降等情况，应及时吸痰，吸痰前后可预吸纯氧1min[3]，可有效减少患者缺氧。吸引负压控制在10.64—15.96kpa，小儿吸引负压控制在7.98—10.64kpa[4]，注意无菌操作，动作轻柔，上提吸痰管时左右轻稳旋转式抽吸，切忌反复上下提插，每次抽吸时间不超过15s。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管套管口内吸净残余痰液，从而避免深部抽吸。近年来，随着一次性吸痰三通管的应用，减少了停止机械通气的时间，气道湿化和吸痰时均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧。吸痰时，遵循由浅至深，先气道后口腔的原则，上呼吸道痰多时可先经口鼻腔吸痰，这样既可防止先抽吸气管切开处致局部压力降低，致口鼻腔分泌物流入气管，又可由于口鼻吸痰后刺激咳嗽反射，引起咳嗽，将呼吸道内分泌物咳出或咳至较浅气道，使吸痰彻底，从而延长了吸痰的间隔时间，甚至不需重复吸引，相对缩短了吸痰时间，减轻了因吸痰而引起的低氧血症和对气管粘膜的损伤，每2h翻身叩背1次，利于痰液排出。吸痰管宜选择质软、圆头、外径小于气管套管内径1/2的硅胶管。插入深度10—12cm为宜。
, 百拇医药
2.4气囊的护理
为了使气管套管放置牢固，同时达到合理的密闭，都要进行气囊充气。气囊充气的压力要适当，以保持在2.45kpa以下为宜，即低于正常的毛细血管灌注压[5]。利用气囊测压表科学地为气囊充气、放气，以保证护理工作的准确性、安全性。因为过高的压力可阻断气管粘膜的血供，引起缺血坏死，甚至可引起日后气管狭窄；压力过低，气囊上部的痰液易流入气管，发生气道阻塞、肺不张、继发感染等，且可造成漏气，致患者潮气量降低，引起呼吸困难，缺氧。必要时，还可随时放气调整。气囊放气时必须使患者处于平卧位，先吸净口鼻腔和气道内分泌物，以免影响气体测压的准确性。
2.5预防感染
2.5.1气切口每日外科换药1次，更换无菌纱垫，必要时随时更换，以保持气切口清洁干燥，预防切口感染。内套管每4h清洗、煮沸消毒1次，防止痰痂堵塞。术后7-10d待窦道形成后，每2-4周更换、消毒1次气管套管，但更须注意做好日常的气道护理，保持气道通畅，尽量减少更换次数，避免机械刺激。每日两次口腔护理也很重要，可根据口腔ph值选择适合的口腔清洗液，控制口咽部细菌定植。鼻饲患者在病情允许时，可在每次鼻饲时抬高床头30-45°，并保持1h以防止胃内容物反流吸入气管，引起吸入性肺炎。合理使用抗生素预防感染。
, 百拇医药
2.5.2严格控制医源性感染医务人员自觉遵守无菌技术操作原则，严格掌握并遵守洗手指征。每次吸痰后及时覆盖湿的双层纱布，每2h更换一次，必要时随时更换，防止气道直接暴露过久。湿化液、注射器每2h更换一次，湿化液现用现配，注明配制时间。每日更换吸氧管、吸痰管、雾化器管道及湿化瓶、储液瓶。吸痰管每次更换，口鼻腔和气管切开处吸痰管、冲洗液严格分开。
2.5.3病房地面、物体表面用含氯消毒液擦拭，每日2次，定时通风，空气用紫外线消毒每日2次，房间湿式打扫，保持一定的温湿度，温度20-22℃，湿度60-70%为宜。严格限制探视人员及探视时间，对患者实行保护性隔离，探视者应更换隔离衣、戴口罩、帽子、鞋套。
2.5.4心理护理对于神智清醒的患者，护理人员应主动与患者沟通，关心患者的心理、生理需求，指导患者学会用非语言方式如手势、书写等来表达需求。让其了解医务人员一直在监护其病情，随时准备提供所需帮助，增加患者安全感，减轻心理负担。在与患者的沟通中加强工作的主动性，责任感，运用安慰性，鼓励性，劝说性，积极暗示性和健康指令性语言，及时为患者解决问题，避免刺激性语言。适当安排家属探视，以满足双方对安全、关爱、归属等层面的需求，缓解患者的焦虑、恐惧心理，配合治疗早日康复。
, http://www.100md.com
3、结果
117例气管切开患者无1例发生切口感染、肺部感染、气道阻塞、缺血坏死等并发症及脱管意外。有效减少了院内感染，为抢救创造了条件。
4、体会
气管切开术后的护理质量直接影响患者的通气效果，以及能否早日康复。护理人员必须熟练掌握气管切开患者的护理操作技能，加强责任心。全面、细致的护理可有效防止意外发生，减少近期和远期并发症，创造早日拔管的条件，提高患者的生命质量。
参考文献：
[1]冯彩琴.气管切开固定方法的改进.护士进修杂志，2006，21(12)：1131.
[2]刘艳丽，修麓璐.吸痰管诱导及鼻气管插管治疗呼吸衰竭的配合及护理26例.中国实用护理杂志，2005，21(11)：12-13.
[3]姚静，候延菊.机械通气患者吸痰前预吸纯氧时间的探讨，齐鲁护理杂志，2002，8(4)：301.
[4]李学存，张静.336例气管切开病人的护理.宁夏医学杂志，2009，31(7)：669-670.
[5]赵禾欣.气囊测压表在机械通气时的应用及护理[J].护士进修杂志，2000，15(12)：939-940., 百拇医药(朱润玲 王艳红)
气管切开是在神经外科危重患者的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气的必要措施，是确保各项治疗顺利实施的首要环节。严格的气管切开护理可以明显减少感染和导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症，保障治疗效果，提高抢救成功率。现将对117例气管切开术后患者的护理体会总结如下：
1、临床资料
本组117例，男性95例，女性22例；年龄最小4岁，最大72岁，平均38.6岁。治愈92例，好转11例，自动出院5例，死亡9例。本组病例中，颅脑损伤93例，颅内肿瘤术后5例，颅内血管病出血16例，脑积水3例。
2、护理
2.1妥善固定
根据患者颈围选择用较柔软的绒布缝合使之成为圆柱状，，将系带从做好的衬垫中穿过。固定外套管时，将衬垫调整至患者颈后，系带两端分别穿过外套管按常规方法固定。可有效减小患者颈部压力，提高舒适度，预防颈部红、肿、摩擦伤等，且易于消毒，可反复使用[1]。固定套管的布带应打死结，最佳的松紧度以带子下能伸入一指为宜，切忌过紧或过松。过紧造成不适并且有可能压迫颈部血管，加重脑部缺血缺氧；过松则会增大套管活动度，易发生脱管意外。故应经常检查，随患者颈部变化情况及时调节或更换布带。在搬运或为患者更换体位时，应特别注意防止导管移位，至少应由两人合作，以减少不适和意外发生。对于烦躁不安的患者可适当给予约束或使用镇静剂。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取相应措施，配合重新安放气管套管。
, 百拇医药
2.2加强气道湿化
气管切开后，呼吸道湿化、加温功能丧失，纤毛运动减弱，造成分泌物排出不畅。因此气道湿化是护理的关键。有效的气道湿化可防止痰液干痂阻塞气道并可有利于痰液的排出，避免气道阻塞、肺不张、继发感染等并发症。可在气管套管口覆盖双层湿纱布或使用雾化气切面罩。定时向气道内注入湿化液，以0.45%生理盐水为主，根据病情添加抗生素、糜蛋白酶、地塞米松等。对于上呼吸机的患者，可联合使用加温湿化器和微量泵持续泵入生理盐水进行气道湿化，速度为4ml/h，并根据痰液黏稠度进行调节。在病情允许的情况下摄入充足的水分以维持体液平衡，防止气道分泌物黏稠，减少痰痂形成。
2.3保持呼吸道通畅
因病情危重，反射迟钝，无力咳嗽使患者呼吸道分泌物常积聚在呼吸道内，如不及时清除干净将造成气道阻力增高，通气不足，加重缺氧和二氧化碳潴留，严重时可因分泌物堵塞导致病情加重甚至窒息死亡。因此要正确判断吸痰时机，采用适时吸痰技术[2]，预防痰痂形成而堵管。吸痰应选择在翻身拍背时、肺部有湿罗音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠入，如看到痰液溢出或听到痰鸣音，或呼吸机的吸气峰压增加，出现咳嗽症状，spo2下降等情况，应及时吸痰，吸痰前后可预吸纯氧1min[3]，可有效减少患者缺氧。吸引负压控制在10.64—15.96kpa，小儿吸引负压控制在7.98—10.64kpa[4]，注意无菌操作，动作轻柔，上提吸痰管时左右轻稳旋转式抽吸，切忌反复上下提插，每次抽吸时间不超过15s。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管套管口内吸净残余痰液，从而避免深部抽吸。近年来，随着一次性吸痰三通管的应用，减少了停止机械通气的时间，气道湿化和吸痰时均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧。吸痰时，遵循由浅至深，先气道后口腔的原则，上呼吸道痰多时可先经口鼻腔吸痰，这样既可防止先抽吸气管切开处致局部压力降低，致口鼻腔分泌物流入气管，又可由于口鼻吸痰后刺激咳嗽反射，引起咳嗽，将呼吸道内分泌物咳出或咳至较浅气道，使吸痰彻底，从而延长了吸痰的间隔时间，甚至不需重复吸引，相对缩短了吸痰时间，减轻了因吸痰而引起的低氧血症和对气管粘膜的损伤，每2h翻身叩背1次，利于痰液排出。吸痰管宜选择质软、圆头、外径小于气管套管内径1/2的硅胶管。插入深度10—12cm为宜。
, 百拇医药
2.4气囊的护理
为了使气管套管放置牢固，同时达到合理的密闭，都要进行气囊充气。气囊充气的压力要适当，以保持在2.45kpa以下为宜，即低于正常的毛细血管灌注压[5]。利用气囊测压表科学地为气囊充气、放气，以保证护理工作的准确性、安全性。因为过高的压力可阻断气管粘膜的血供，引起缺血坏死，甚至可引起日后气管狭窄；压力过低，气囊上部的痰液易流入气管，发生气道阻塞、肺不张、继发感染等，且可造成漏气，致患者潮气量降低，引起呼吸困难，缺氧。必要时，还可随时放气调整。气囊放气时必须使患者处于平卧位，先吸净口鼻腔和气道内分泌物，以免影响气体测压的准确性。
2.5预防感染
2.5.1气切口每日外科换药1次，更换无菌纱垫，必要时随时更换，以保持气切口清洁干燥，预防切口感染。内套管每4h清洗、煮沸消毒1次，防止痰痂堵塞。术后7-10d待窦道形成后，每2-4周更换、消毒1次气管套管，但更须注意做好日常的气道护理，保持气道通畅，尽量减少更换次数，避免机械刺激。每日两次口腔护理也很重要，可根据口腔ph值选择适合的口腔清洗液，控制口咽部细菌定植。鼻饲患者在病情允许时，可在每次鼻饲时抬高床头30-45°，并保持1h以防止胃内容物反流吸入气管，引起吸入性肺炎。合理使用抗生素预防感染。
, 百拇医药
2.5.2严格控制医源性感染医务人员自觉遵守无菌技术操作原则，严格掌握并遵守洗手指征。每次吸痰后及时覆盖湿的双层纱布，每2h更换一次，必要时随时更换，防止气道直接暴露过久。湿化液、注射器每2h更换一次，湿化液现用现配，注明配制时间。每日更换吸氧管、吸痰管、雾化器管道及湿化瓶、储液瓶。吸痰管每次更换，口鼻腔和气管切开处吸痰管、冲洗液严格分开。
2.5.3病房地面、物体表面用含氯消毒液擦拭，每日2次，定时通风，空气用紫外线消毒每日2次，房间湿式打扫，保持一定的温湿度，温度20-22℃，湿度60-70%为宜。严格限制探视人员及探视时间，对患者实行保护性隔离，探视者应更换隔离衣、戴口罩、帽子、鞋套。
2.5.4心理护理对于神智清醒的患者，护理人员应主动与患者沟通，关心患者的心理、生理需求，指导患者学会用非语言方式如手势、书写等来表达需求。让其了解医务人员一直在监护其病情，随时准备提供所需帮助，增加患者安全感，减轻心理负担。在与患者的沟通中加强工作的主动性，责任感，运用安慰性，鼓励性，劝说性，积极暗示性和健康指令性语言，及时为患者解决问题，避免刺激性语言。适当安排家属探视，以满足双方对安全、关爱、归属等层面的需求，缓解患者的焦虑、恐惧心理，配合治疗早日康复。
, http://www.100md.com
3、结果
117例气管切开患者无1例发生切口感染、肺部感染、气道阻塞、缺血坏死等并发症及脱管意外。有效减少了院内感染，为抢救创造了条件。
4、体会
气管切开术后的护理质量直接影响患者的通气效果，以及能否早日康复。护理人员必须熟练掌握气管切开患者的护理操作技能，加强责任心。全面、细致的护理可有效防止意外发生，减少近期和远期并发症，创造早日拔管的条件，提高患者的生命质量。
参考文献：
[1]冯彩琴.气管切开固定方法的改进.护士进修杂志，2006，21(12)：1131.
[2]刘艳丽，修麓璐.吸痰管诱导及鼻气管插管治疗呼吸衰竭的配合及护理26例.中国实用护理杂志，2005，21(11)：12-13.
[3]姚静，候延菊.机械通气患者吸痰前预吸纯氧时间的探讨，齐鲁护理杂志，2002，8(4)：301.
[4]李学存，张静.336例气管切开病人的护理.宁夏医学杂志，2009，31(7)：669-670.
[5]赵禾欣.气囊测压表在机械通气时的应用及护理[J].护士进修杂志，2000，15(12)：939-940., 百拇医药(朱润玲 王艳红)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 耳鼻喉科 > 咽喉疾病 > 喉疾病 > 气管切开术