小儿继发性肠套叠23例临床分析
[摘要]目的：探讨小儿继发性肠套叠的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析23例继发性肠套叠的诊断和治疗的资料。结果：小儿继发性肠套叠主要病因为肠道的先天畸形、肿瘤或炎症，治疗效果良好。结论：小儿继发性肠套叠病例经B超及诊断性空气灌肠可明确诊断，但常需手术探查明确病理原因。
[关键词]肠套叠；继发；小儿
肠套叠是小儿外科常见的急腹症，分为原发性与继发性肠套叠。后者的发病率较低，病因常为肠道的先天畸形、肿瘤或炎症，诊断较为困难，一般需行手术探查明确诊断[1]。我院近5年收治了此类患儿23例，现将其诊断及治
疗进行分析和总结。
1临床资料
1.1一般资料患儿23例，其中男15例，女8例。年龄4个月~11岁，其中4~6个月1例，6~12个月3例，1~2岁8例，2~4岁6例，>4岁5例。
, 百拇医药
1.2临床表现阵发性哭吵或腹痛23例(100%)，呕吐17例(73.9%)，血便9例(39.1%)，腹部包块20例(87%)。就诊时间在发病后24小时以内11例(47.8%)，24~48小时7例(30.4%)，超过48小时5例(21.7%)。其中7例有2次及以上空气灌肠整复史，有1例曾在1周内出现肠套叠13次。
1.3辅助检查23例均在超声上有典型表现(腹腔内不均质性包块，横切面呈“同心圆”，纵切面呈“套筒征”)。其中11例显示肠套叠伴淋巴结肿大；3例显示包块内有异常无回声区(术中证实为2例肠重复畸形、1例梅克尔憩室)；1例显示包块内中等回声，类圆形(术中证实为肠道息肉)。
1.4治疗方法23例中，21例行诊断性空气灌肠。其中4例过敏性紫癜合并肠套叠整复成功；13例因整复失败急诊行剖腹探查术；4例因多次空气灌肠整复后仍反复肠套叠或影像学检查异常择期行腹腔镜探查术。2例因大量血便及高度腹胀直接行剖腹探查术。
, 百拇医药
1.5手术方法取右下腹麦氏切口或右侧腹经腹直肌探查切口。共19例行手术探查，其中单纯肠套叠整复1例，淋巴结活检5例，肠切开息肉摘除3例，肠切除肠吻合10例(回肠-回肠吻合7例，回肠-升结肠吻合3例)。
1.6病理类型术中发现肠套叠型：回结型9例，回盲型3例，回回结型7例。其中梅克尔憩室6例(其中2例坏死穿孔)，肠重复畸形4例(其中回盲部重复畸形3例，回肠重复畸形1例)，肠道息肉3例(其中结肠息肉2例，回肠息肉1例)，淋巴结肿大5例(其中恶性淋巴瘤2例，淋巴结炎性增生3例)，过敏性紫癜5例(术前均已诊断，其中1例空气灌肠整复失败后手术整复)。
1.7治疗结果除2例恶性淋巴瘤转内科进一步治疗外，余21例均治愈出院，未见明显并发症，远期随访未再出现腹痛、呕吐等表现。
2讨论
2.1肠套叠是小儿常见的急腹症，但95%以上病例为原发性，好发于2岁以内的婴幼儿，以4~10月龄最多见，可能与饮食改变、腺病毒感染有关。仅2%~5%为继发性，继发于肠道的器质性病变[1]，随年龄的增加其发生率显著升高，本组2周岁以上发病率为47.8%，与文献报道类似[2]。
, 百拇医药
2.2继发性肠套叠的主要临床表现同原发性类似，为阵发性哭吵或腹痛、呕吐、血便及腹部包块，但其表现往往不典型，年长儿往往呈亚急性起病，容易误诊和漏诊[3]。在本组中，23例均有阵发性哭吵或腹痛表现，但出现血便者仅有9例(39.1%)，且出现时间较晚，性状有时并非果酱样，而表现为粘液血丝样；而起病24小时后就诊的有12例(52.1%)。超声检查是首选的无创检查方法，在本组中，符合率达100%，且有可能发现继发性肠套叠的病理原因。CT检查较B超更易发现继发性肠套叠病因[4]，但小儿不合作，检查需镇静下进行，故无法作为首选检查发放。但对于反复肠套叠病例，可作为常规检查排除继发因素。
2.3诊断性空气灌肠仍是首选的治疗方法，但需掌握其适应症与禁忌症[5]，且应适当降低灌肠压力，避免盲目加压，尽可能减少肠穿孔的出现。本组中有2例，因年龄小、血便多、腹胀明显而直接行剖腹探查术，术后证实均为梅克尔憩室伴穿孔。同时，继发性肠套叠具有两个特点：整复率低，易反复。本组中，整复率为56.5%，较原发性整复率明显低(约90%)[1]。且7例有2次及以上空气灌肠整复史(30.4%)，有1例曾在1周内出现肠套叠13次。因此，当患儿出现反复肠套叠时，有必要进一步检查排除继发因素[6]。
, 百拇医药
2.4肠道先天畸形是继发性肠套叠的主要病因，本组中，梅克尔憩室、肠重复畸形及肠道息肉共13例(56.5%)，其中有6例有慢性腹痛史，5例有2次及以上空气灌肠整复史。肠道的先天畸形成为肠套叠的套头，引起反复肠套叠，且容易出现坏死穿孔。因此，对于反复出现肠套叠的患儿，有必要进一步行腹腔镜探查。回盲部淋巴结肿大与肠套叠可以互为因果[7]，尽管术前有11例B超显示肠套叠伴淋巴结肿大，但行淋巴结活检仅5例，发现恶性淋巴瘤2例。因此，对术中发现明显淋巴结增生异常者，一并行淋巴结活检仍有重要意义。尽管在本组中未发现除恶性淋巴瘤以外的其他肠道肿瘤，但各文献均有报道，故仍应加以重视。
综上所述，小儿继发性肠套叠临床表现有时并不典型，容易误诊和漏诊，当出现以下情况时需考虑本病：①诊断性空气灌肠整复失败者；②较大儿童(2岁以上)出现肠套叠；③反复出现肠套叠；④反复腹痛或血便；⑤慢性不全性肠梗阻。当怀疑本病时，可首先选择B超、CT等无创检查，必要时进一步行肠镜、腹腔镜等有创检查，或直接手术探查。治疗上，首先考虑手术，术中应仔细探查，根据不同病理原因决定手术方式。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学第七版[M].人民卫生出版社，2002：1336-1339.
[2]Baracchini A, Chiaravaloti G, Qainti S. Intestinal Intussusceptions in children. Minerva Pediatr[J],1995.47:215-219.
[3]项超美，孙琳.儿童继发性肠套叠[J].中国普通外科杂志，1997.6(5)：300-303.
[4]刘华，徐和平.7例儿童继发性肠套叠的临床与CT诊断[J].南华大学学报医学版，2003.31(2)：237.
[5]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].人民卫生出版社，2001：737-749.
[6]韩福友，王振东.小儿继发性肠套叠的病理与诊断[J].中华小儿外科杂志，2000.21(3)：182-183.
[7]汪岭，魏亚新.小儿肠系膜淋巴结肿大与复发性肠套叠关系的探讨[J].实用医学杂志，2010.26(8)：1285., 百拇医药(汪 晨 蔡嘉斌 章跃滨 裘宇辉 刘伟光)
[关键词]肠套叠；继发；小儿
肠套叠是小儿外科常见的急腹症，分为原发性与继发性肠套叠。后者的发病率较低，病因常为肠道的先天畸形、肿瘤或炎症，诊断较为困难，一般需行手术探查明确诊断[1]。我院近5年收治了此类患儿23例，现将其诊断及治
疗进行分析和总结。
1临床资料
1.1一般资料患儿23例，其中男15例，女8例。年龄4个月~11岁，其中4~6个月1例，6~12个月3例，1~2岁8例，2~4岁6例，>4岁5例。
, 百拇医药
1.2临床表现阵发性哭吵或腹痛23例(100%)，呕吐17例(73.9%)，血便9例(39.1%)，腹部包块20例(87%)。就诊时间在发病后24小时以内11例(47.8%)，24~48小时7例(30.4%)，超过48小时5例(21.7%)。其中7例有2次及以上空气灌肠整复史，有1例曾在1周内出现肠套叠13次。
1.3辅助检查23例均在超声上有典型表现(腹腔内不均质性包块，横切面呈“同心圆”，纵切面呈“套筒征”)。其中11例显示肠套叠伴淋巴结肿大；3例显示包块内有异常无回声区(术中证实为2例肠重复畸形、1例梅克尔憩室)；1例显示包块内中等回声，类圆形(术中证实为肠道息肉)。
1.4治疗方法23例中，21例行诊断性空气灌肠。其中4例过敏性紫癜合并肠套叠整复成功；13例因整复失败急诊行剖腹探查术；4例因多次空气灌肠整复后仍反复肠套叠或影像学检查异常择期行腹腔镜探查术。2例因大量血便及高度腹胀直接行剖腹探查术。
, 百拇医药
1.5手术方法取右下腹麦氏切口或右侧腹经腹直肌探查切口。共19例行手术探查，其中单纯肠套叠整复1例，淋巴结活检5例，肠切开息肉摘除3例，肠切除肠吻合10例(回肠-回肠吻合7例，回肠-升结肠吻合3例)。
1.6病理类型术中发现肠套叠型：回结型9例，回盲型3例，回回结型7例。其中梅克尔憩室6例(其中2例坏死穿孔)，肠重复畸形4例(其中回盲部重复畸形3例，回肠重复畸形1例)，肠道息肉3例(其中结肠息肉2例，回肠息肉1例)，淋巴结肿大5例(其中恶性淋巴瘤2例，淋巴结炎性增生3例)，过敏性紫癜5例(术前均已诊断，其中1例空气灌肠整复失败后手术整复)。
1.7治疗结果除2例恶性淋巴瘤转内科进一步治疗外，余21例均治愈出院，未见明显并发症，远期随访未再出现腹痛、呕吐等表现。
2讨论
2.1肠套叠是小儿常见的急腹症，但95%以上病例为原发性，好发于2岁以内的婴幼儿，以4~10月龄最多见，可能与饮食改变、腺病毒感染有关。仅2%~5%为继发性，继发于肠道的器质性病变[1]，随年龄的增加其发生率显著升高，本组2周岁以上发病率为47.8%，与文献报道类似[2]。
, 百拇医药
2.2继发性肠套叠的主要临床表现同原发性类似，为阵发性哭吵或腹痛、呕吐、血便及腹部包块，但其表现往往不典型，年长儿往往呈亚急性起病，容易误诊和漏诊[3]。在本组中，23例均有阵发性哭吵或腹痛表现，但出现血便者仅有9例(39.1%)，且出现时间较晚，性状有时并非果酱样，而表现为粘液血丝样；而起病24小时后就诊的有12例(52.1%)。超声检查是首选的无创检查方法，在本组中，符合率达100%，且有可能发现继发性肠套叠的病理原因。CT检查较B超更易发现继发性肠套叠病因[4]，但小儿不合作，检查需镇静下进行，故无法作为首选检查发放。但对于反复肠套叠病例，可作为常规检查排除继发因素。
2.3诊断性空气灌肠仍是首选的治疗方法，但需掌握其适应症与禁忌症[5]，且应适当降低灌肠压力，避免盲目加压，尽可能减少肠穿孔的出现。本组中有2例，因年龄小、血便多、腹胀明显而直接行剖腹探查术，术后证实均为梅克尔憩室伴穿孔。同时，继发性肠套叠具有两个特点：整复率低，易反复。本组中，整复率为56.5%，较原发性整复率明显低(约90%)[1]。且7例有2次及以上空气灌肠整复史(30.4%)，有1例曾在1周内出现肠套叠13次。因此，当患儿出现反复肠套叠时，有必要进一步检查排除继发因素[6]。
, 百拇医药
2.4肠道先天畸形是继发性肠套叠的主要病因，本组中，梅克尔憩室、肠重复畸形及肠道息肉共13例(56.5%)，其中有6例有慢性腹痛史，5例有2次及以上空气灌肠整复史。肠道的先天畸形成为肠套叠的套头，引起反复肠套叠，且容易出现坏死穿孔。因此，对于反复出现肠套叠的患儿，有必要进一步行腹腔镜探查。回盲部淋巴结肿大与肠套叠可以互为因果[7]，尽管术前有11例B超显示肠套叠伴淋巴结肿大，但行淋巴结活检仅5例，发现恶性淋巴瘤2例。因此，对术中发现明显淋巴结增生异常者，一并行淋巴结活检仍有重要意义。尽管在本组中未发现除恶性淋巴瘤以外的其他肠道肿瘤，但各文献均有报道，故仍应加以重视。
综上所述，小儿继发性肠套叠临床表现有时并不典型，容易误诊和漏诊，当出现以下情况时需考虑本病：①诊断性空气灌肠整复失败者；②较大儿童(2岁以上)出现肠套叠；③反复出现肠套叠；④反复腹痛或血便；⑤慢性不全性肠梗阻。当怀疑本病时，可首先选择B超、CT等无创检查，必要时进一步行肠镜、腹腔镜等有创检查，或直接手术探查。治疗上，首先考虑手术，术中应仔细探查，根据不同病理原因决定手术方式。
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参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学第七版[M].人民卫生出版社，2002：1336-1339.
[2]Baracchini A, Chiaravaloti G, Qainti S. Intestinal Intussusceptions in children. Minerva Pediatr[J],1995.47:215-219.
[3]项超美，孙琳.儿童继发性肠套叠[J].中国普通外科杂志，1997.6(5)：300-303.
[4]刘华，徐和平.7例儿童继发性肠套叠的临床与CT诊断[J].南华大学学报医学版，2003.31(2)：237.
[5]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].人民卫生出版社，2001：737-749.
[6]韩福友，王振东.小儿继发性肠套叠的病理与诊断[J].中华小儿外科杂志，2000.21(3)：182-183.
[7]汪岭，魏亚新.小儿肠系膜淋巴结肿大与复发性肠套叠关系的探讨[J].实用医学杂志，2010.26(8)：1285., 百拇医药(汪 晨 蔡嘉斌 章跃滨 裘宇辉 刘伟光)
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