1例羊水栓塞致死亡的护理体会
[摘要]一旦发生羊水栓塞，其发病急，病情凶险，往往令医护人员束手无策，直接威胁着产妇的生命安全。因此，本文回顾分析2008年8月我院1例足月待产孕妇，在分娩过程中发生急性羊水栓塞，总结护理体会，以期提高产科质量，降低羊水栓塞发生率，保证产妇分娩安全。
[关键词]急性羊水栓塞；护理
羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是严重的分娩期并发症，其发病急，变化快，是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但病死率高达50%～86%。它是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血、过敏性休克、发弥漫性血管内凝血等一系列病理改变。我院2008年8月收住1例足月待产孕妇，在分娩过程中发生急性羊水栓塞，抢救无效死亡。现报告如下。
1临床资料
孕妇，年龄27岁，停经9月+，因阴道少许血性分泌物伴下腹隐痛2小时，于8月28日下午4时，以单活胎头位分娩先兆收入院，一般情况良好。晚上8时8分胎膜自破，羊水量中等，白色混浊(含大量胎脂)。查宫口近开全。准备接生。8时20分产妇憋气用力，8时25分产妇突然面色青紫，四肢抽搐，意识丧失，处于昏迷状态。考虑羊水栓塞，立即进行了及时抢救；加大吸氧浓度5升/min。同时呼叫院内危急抢救小组成员，6分钟后院内抢救人员赶到，测血压为0，呼吸不规则，心律不齐，瞳孔散大。给予清理呼吸道，建立两路静脉通道，补充血容量，并用强心、抗过敏、抗休克、呼吸兴奋剂等药物抢救，心跳、呼吸始终未恢复。至晚上9时抢救无效，临床死亡。依据临床表现及尸检报告确诊为羊水栓塞。
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2讨论
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。
3原因分析
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
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4护理体会
4.1早期细致诊断观察是抢救成功的关键羊水栓塞是产科的严重并发症，一旦发病迅速危急产妇的生命，所以，产房护士应密切观察产妇分娩全过程，必须具备高度的责任心，细致的观察能力，敏捷的抢救技术。无论人工或自然破膜，除常规观察胎心音、羊水性质外，还应观察孕妇生命体征变化，急救物品应处于备用状态，羊水栓塞抢救常用药物，检查有无缺损、过期，并随时补充。一旦产妇出现羊水栓塞症状，应全力以赴争分夺秒进行抢救。立即给予高流量氧气吸入并采取中凹卧位，保持呼吸道通畅，留置导尿保持通畅。抢救过程中需要多位护士与医生积极配合，合理分工，同时保证2条一4条静脉通道的开放，准确输入液体及抢救药物。做好有关化验检查，严密观察生命体征变化及阴道流血情况。认真做好产程记录及抢救护理记录。
4.2产程中正确掌握催产素的使用方法虽然催产素静脉点滴引产安全、有效、成功率高，应严格掌握使用的适应症与禁忌症，滴注过程中，应有专人观察宫缩、胎心及测量血压。若出现胎心率有变化或宫缩持续1分钟以上，应立即停止静脉滴注。若使用不当，可发生严重后果。此外，催产素静滴引产主要应用于：(1)过期妊娠；(2)胎膜早破；(3)胎儿畸形，死胎；(4)妊娠高血压综合征等。而对下列情况者禁用或及时停用催产素：(1)胎位不正；(2)疤痕子宫；(3)明显头盆不称；(4)先兆子宫破裂或痉挛性子官收缩；(5)严重心肺功能不全，前置胎盘等。因外源性催产素在母体血中的半衰期为l分钟。故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。对宫缩过强而尚未破膜的产妇应提高警惕。
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4.3加强产时保健，减少必要的医疗干预，促进自然分娩。在产程处理中要牢记：(1)严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩间歇期，破口要小并注意羊水产流出速度。(2)人工破膜时不兼行剥膜，以减少子官颈的小血管破损。(3)掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。(4)严格掌握催产素应用指征。(5)对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。(6)中期引产者，羊膜穿刺次数不应超过3次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后在钳夹胎块。
4.3对产妇及家属做好心理护理由于生病情变化突然，产妇及家属毫无心理准备，紧张、恐惧心理在所难免也是人之常情。作为护理工作人员应在抢救的同时，解释发病的原因，安慰患者及家属，争取得到家属的信任与配合。恢复期应加强会阴及伤口处理，防止感染发生，密切观察生命体征变化。病情平稳后还应密切观察阴道流血量和质，做好患者尤其是子宫切除患者的心理护理。万一患者抢救无效死亡，医护人员应尽力对家属做好安抚工作，若家属因悲恸而产生过激情绪，应立即报告上级主管部门及当地有关部门给予协调解决。
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参考文献：
[1]刘玲.羊水栓塞4例临床分析[J]中国医药导报，2008，(21).
[2]杨伟文，周宁渝，周永兰，李蓉.羊水栓塞38例临床分析[J]中华妇产科杂志，2000，(02).
[3]范冬莲，姬中华，李红梅.羊水栓塞11例的护理[J]中国现代医生，2009，(21).
[4]曹兰英，靳琦.羊水栓塞致死亡1例分析[J].黑龙江医药科学，2010，(01).
[5]梁哨雅.羊水栓塞8例病因分析及临床处理[J].中国中医药现代远程教育，2010，(03).
[6]茹飞燕.5例羊水栓塞的抢救护理体会[J].中国中医急症，2009，(12)., http://www.100md.com(石 琼)
[关键词]急性羊水栓塞；护理
羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是严重的分娩期并发症，其发病急，变化快，是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但病死率高达50%～86%。它是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血、过敏性休克、发弥漫性血管内凝血等一系列病理改变。我院2008年8月收住1例足月待产孕妇，在分娩过程中发生急性羊水栓塞，抢救无效死亡。现报告如下。
1临床资料
孕妇，年龄27岁，停经9月+，因阴道少许血性分泌物伴下腹隐痛2小时，于8月28日下午4时，以单活胎头位分娩先兆收入院，一般情况良好。晚上8时8分胎膜自破，羊水量中等，白色混浊(含大量胎脂)。查宫口近开全。准备接生。8时20分产妇憋气用力，8时25分产妇突然面色青紫，四肢抽搐，意识丧失，处于昏迷状态。考虑羊水栓塞，立即进行了及时抢救；加大吸氧浓度5升/min。同时呼叫院内危急抢救小组成员，6分钟后院内抢救人员赶到，测血压为0，呼吸不规则，心律不齐，瞳孔散大。给予清理呼吸道，建立两路静脉通道，补充血容量，并用强心、抗过敏、抗休克、呼吸兴奋剂等药物抢救，心跳、呼吸始终未恢复。至晚上9时抢救无效，临床死亡。依据临床表现及尸检报告确诊为羊水栓塞。
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2讨论
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。
3原因分析
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
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4护理体会
4.1早期细致诊断观察是抢救成功的关键羊水栓塞是产科的严重并发症，一旦发病迅速危急产妇的生命，所以，产房护士应密切观察产妇分娩全过程，必须具备高度的责任心，细致的观察能力，敏捷的抢救技术。无论人工或自然破膜，除常规观察胎心音、羊水性质外，还应观察孕妇生命体征变化，急救物品应处于备用状态，羊水栓塞抢救常用药物，检查有无缺损、过期，并随时补充。一旦产妇出现羊水栓塞症状，应全力以赴争分夺秒进行抢救。立即给予高流量氧气吸入并采取中凹卧位，保持呼吸道通畅，留置导尿保持通畅。抢救过程中需要多位护士与医生积极配合，合理分工，同时保证2条一4条静脉通道的开放，准确输入液体及抢救药物。做好有关化验检查，严密观察生命体征变化及阴道流血情况。认真做好产程记录及抢救护理记录。
4.2产程中正确掌握催产素的使用方法虽然催产素静脉点滴引产安全、有效、成功率高，应严格掌握使用的适应症与禁忌症，滴注过程中，应有专人观察宫缩、胎心及测量血压。若出现胎心率有变化或宫缩持续1分钟以上，应立即停止静脉滴注。若使用不当，可发生严重后果。此外，催产素静滴引产主要应用于：(1)过期妊娠；(2)胎膜早破；(3)胎儿畸形，死胎；(4)妊娠高血压综合征等。而对下列情况者禁用或及时停用催产素：(1)胎位不正；(2)疤痕子宫；(3)明显头盆不称；(4)先兆子宫破裂或痉挛性子官收缩；(5)严重心肺功能不全，前置胎盘等。因外源性催产素在母体血中的半衰期为l分钟。故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。对宫缩过强而尚未破膜的产妇应提高警惕。
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4.3加强产时保健，减少必要的医疗干预，促进自然分娩。在产程处理中要牢记：(1)严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩间歇期，破口要小并注意羊水产流出速度。(2)人工破膜时不兼行剥膜，以减少子官颈的小血管破损。(3)掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。(4)严格掌握催产素应用指征。(5)对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。(6)中期引产者，羊膜穿刺次数不应超过3次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后在钳夹胎块。
4.3对产妇及家属做好心理护理由于生病情变化突然，产妇及家属毫无心理准备，紧张、恐惧心理在所难免也是人之常情。作为护理工作人员应在抢救的同时，解释发病的原因，安慰患者及家属，争取得到家属的信任与配合。恢复期应加强会阴及伤口处理，防止感染发生，密切观察生命体征变化。病情平稳后还应密切观察阴道流血量和质，做好患者尤其是子宫切除患者的心理护理。万一患者抢救无效死亡，医护人员应尽力对家属做好安抚工作，若家属因悲恸而产生过激情绪，应立即报告上级主管部门及当地有关部门给予协调解决。
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参考文献：
[1]刘玲.羊水栓塞4例临床分析[J]中国医药导报，2008，(21).
[2]杨伟文，周宁渝，周永兰，李蓉.羊水栓塞38例临床分析[J]中华妇产科杂志，2000，(02).
[3]范冬莲，姬中华，李红梅.羊水栓塞11例的护理[J]中国现代医生，2009，(21).
[4]曹兰英，靳琦.羊水栓塞致死亡1例分析[J].黑龙江医药科学，2010，(01).
[5]梁哨雅.羊水栓塞8例病因分析及临床处理[J].中国中医药现代远程教育，2010，(03).
[6]茹飞燕.5例羊水栓塞的抢救护理体会[J].中国中医急症，2009，(12)., http://www.100md.com(石 琼)
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