急性有机磷农药中毒的早期护理体会
[摘要]通过回顾总结多例患者的救治及护理情况，对急性有机磷农药中毒患者院前运送，及时脱离中毒环境，早期就近洗胃，配合医生做好解毒药物的应用及护理，以及在治疗过程过程中加强心理护理等重要可控过程的解析，探讨急性有机磷农药中毒患者的有效救治护理，以提高抢救成功率。
[关键词]有机磷农药；中毒；早期护理救治
1临床资料
1.1一般资料：我院地处江苏兴化、高邮、宝应及盐城四地交界的农村地区，有机磷农药中毒常有发生。现抽取2009年5月~2010年5月间30例患者分析，农村赤脚医生送诊或接诊，其中男11例，女19例；年龄20～55岁，平均40.5岁；全部为口服中毒，其中乐果中毒19例，甲胺磷中毒4例，混合性中毒6例。
1.2治疗方法：发现患者后即予撤离中毒环境，早期就近洗胃，开通静脉通道，根据医嘱早期足量使用阿托品，同时应用胆碱酯酶复能剂；运送过程中，注意观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息及呼吸衰竭。接诊后立即通知科室作好相关抢救准备。
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1.3结果：27例患者完全康复，3例患者因服药量大，中毒时间过长，发生多器官功能衰竭，入院1~2天后抢救无效死亡。
2护理体会
2.1及时脱离中毒环境，了解中毒情况：护理人员到达现场后，应协助患者迅速脱离中毒环境，脱去被污染的衣服。如病情及条件许可时，例如已到达科室抢救人员充足时，抢救人员可用肥皂水或清水清洗被污染的皮肤、毛发、指(趾)甲，忌用热水，如是敌百虫中毒者禁用肥皂水，眼部污染者可用2%碳酸氢钠(敌百虫除外)或生理盐水或清水连续冲洗[1]。在现场还应注意搜查患者周围有无药瓶及其药物残留或包装。对于神志不清的患者，在抢救的同时，应向第一个发现病人的人了解当时的情况，主要是了解中毒情况，如服毒名称、服毒量、服毒时间、服毒后症状等；如还发现有其他药物、药片，及时将药瓶或药片带回医院送检，以便了解是否混合中毒及何种药物中毒。
2.2就近洗胃：护理人员常可在洗胃前对神志清醒、配合的中毒患者进行催吐，可起到迅速清除毒物、减少吸收的作用，也为饱餐后服毒患者顺利洗胃打下基础。对于口服有机磷农药患者，尽早彻底洗胃是快速有效切断其胃肠道吸收的有效方法，也是抢救成功的第一关键[2]。出(送)诊过程中，如果路途遥远，对于急性重度有机磷农药中毒患者，采取就近卫生院洗胃的方法，必要时回院后再次清洗。本组病例其中8例就采用此种方法，其余的患者在本院急诊科早期应用温开水彻底洗胃，注意敌百虫中毒禁用碳酸氢钠洗胃，洗胃插管前应清除口腔内异物，取下义齿，并给予左侧卧位，头偏向一侧，以免胃液误入气管内。插管时动作要轻柔，避免损伤胃黏膜致局部出血，同时洗胃时应注意观察出入液量是否平衡，严格控制每次灌入量，若出液量小于进液量，应及时检查是否胃管插入过短或过深，或胃管堵塞[3]，如是可以采取变换患者体位的方法，先采用左侧卧位，后变换体位成右侧卧位和平卧位，洗胃过程配合轻轻的胃部按摩[4]。经上述方法处理无效后，用50mL注射器接胃管进行抽吸，直至通畅，必要时拔除胃管后重新插管，反复洗胃直至洗出液清晰、无味。洗胃完毕后经胃管注入20%甘露醇250～500mL导泻。洗胃过程中注意观察患者面色、神志、呼吸、瞳孔、腹部等变化，及时记录抽吸液体的颜色、气味、液量。洗胃后注意指甲、面部、头发是否清洗干净，避免遗留毒物，引起病情反复，保留胃管12～24h，必要时再次洗胃，可防止洗胃不彻底而引发的并发症。
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2.3开通静脉通道，应用解毒药物：接诊患者后及时开通静脉通道。为防止病人烦躁而引起针头滑脱，尽可能使用静脉留置针，予双管补液，一管按医嘱静推阿托品，它能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒覃碱样症状[5]。以早期、足量、反复应用和维持足够的时间为原则，临床上应特别注意间隔时间的准确性，避免因其他护理工作延误给药时间，准确记录在路途过程中所用的阿托品的总量，注意认真交接班。另一管静滴胆碱酯酶复能剂或其他药物，复能剂临床使用过程中禁止与碱性药物配伍。现有临床研究发现，早期一次使用碘解磷定1g，与每8h使用1g、连续4天(总量达到12g)相比较，大剂量的碘解磷定治疗组需要辅助呼吸的几率反而升高，认为在碘解磷定的使用上小剂量优于大剂量，关键在于要早期使用。
2.4运送过程的护理
我院地处里下河水网地区，运送工具复杂。在公路不通的条件时还需借助涡轮机船，路途担搁时间较长，在运送过程中的护理尤其显得重要。
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2.4.1保证物品完好，注意空气流畅：救护车(船)上急救器械及药物应齐全，处于应急及完好状态，随时做好抢救工作的准备；运送过程中保持车(船)内空气的新鲜与流通，注意开窗通风，禁止吸烟，工作人员应该做好自我保护措施，如医护人员及家属戴上口罩等。
2.4.2密切观察病情变化：运送过程应密切观察病情，进行床边心电监护，注意患者瞳孔、呼吸、血压、意识、皮肤干燥度、颜面是否潮红的变化，密切观察患者是否出现阿托品化特征：瞳孔扩大、口干、面部潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率90～100次/min，意识障碍减轻或由昏迷状态开始清醒；及时做好有关护理记录，特别是反复呕吐的病人，注意呼吸的情况。转送过程患者应处于左侧卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物。
2.4.3保持呼吸道畅通：对于重度有机磷农药中毒的患者，因易抑制呼吸及反复呕吐、腺体分泌引起窒息，故要注意呼吸道的观察及护理，特别要注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；当患者咳嗽或有呼吸窘迫时，在床边听到患者有痰鸣音时，应予吸痰；采用一次性吸痰管，动作应轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s，严格执行无菌操作，注意患者的心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，及时记录痰液的颜色、量、性状，并向医生汇报。现有临床研究认为，呼吸功能不全作为早期进行气管插管和机械通气治疗的时机和指标，能避免呼吸功能不全发展至严重缺氧性呼吸衰竭及脑死亡，是呼吸衰竭抢救成功的关键措施之一。呼吸功能不全临床表现为呼吸表浅、呼吸节律不规则、叹息样呼吸、呼吸困难、胸闷、睁眼及吞咽困难等。回院急诊科后，患者可抽血作血气分析及其他实验室检查。一旦发生呼吸衰竭，首要任务是紧急开放气道予呼吸支持。机械通气期间注意湿化瓶的水温保持在35℃～37℃，不宜超过40℃，应及时监测水温的变化而添加无菌蒸馏水。
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2.4.4心理护理：自杀患者出现厌世的情绪，不配合治疗，另外由于应用大量的阿托品等药物后出现烦躁不安，在实施抢救、运送病人的过程中，护理人员注意加强心理护理，要高度的责任心和人道主义精神，利用正面教材帮助患者重新树立乐观的人生观，主动配合治疗。对患者要有同情、关怀、体贴；同时与患者家属取得联系，从“三劝”着手；家属的密切配合也是病人树立战胜疾病信心的重要保证，在实施抢救的同时，护士应重视对家属的解释工作，使家属积极地协助、配合甚至参与整个抢救过程。对烦躁不安的患者，使用约束带，加护床栏，对家属交代其注意事项，必要时可用安定、水合氯醛等镇静剂，忌用呼吸中枢抑制剂如苯巴比妥钠，慎防坠床等意外事故的发生。
2.4.5实行急诊绿色通道：由于有机磷农药中毒患者大多病情危重，在抢救过程中注意运用急诊绿色通道。准备转运时应通知科室作好相关的抢救措施，例如对未洗胃者，应吩咐随车(船)工作人员打电话与急诊科联系，简单介绍病情，准备物品进行洗胃；而对已进行洗胃的重症患者，及时与医院ICU联系，做好接收病人的准备，将患者直接由救护车送到ICU作进一步治疗。转运过程中如遇病情有变化也要随时通知科室作好抢救准备；同时与接诊医护人员作好交接班，必要时继续参与抢救工作，为抢救成功节省宝贵的时间。
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3小结
院前救护的任务首先是救命，护士应与医生密切协作，对中毒患者迅速准确分诊，分秒必争地抢救生命，然后才是安全转送[6]。早期有效的院外急救是所有危重疾病抢救成功的基本保证。有机磷农药中毒患者病情危急，进展快，进行有效地院前抢救及护理能提高抢救的成功率，减少并发症的发生。护士必须具备专科护理知识和抢救护理技术，坚持以人为本，关心体贴；对于急性有机磷农药中毒患者进行彻底清除毒物，早期彻底洗胃，同时配合应用阿托品和胆碱酯酶复能剂，加强运送过程的护理，是抢救成功的关键。
参考文献：
[1]刘东升.临床护理.郑州：河南科学技术出版社，2002：82-87.
[2]王维展，李雅琴，王岚，等.重度急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究.中国危重病急救医学，2004，16(12)：743-746.
[3]许燕实，庄婵音，梁沛然，等.服毒患者洗胃中常见问题的分析及处理.现代医院，2005，5(3)：65.
[4]李桂香，高艳，关若珊.急性有机磷中毒洗胃方法的改进与应用.中国厂矿医学，2001，14(1)：76.
[5]焦乃杰，刘兵.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：322.
[6]王庸晋.急救护理学.上海：上海科学技术出版社，2003：213., 百拇医药(张洪霞)
[关键词]有机磷农药；中毒；早期护理救治
1临床资料
1.1一般资料：我院地处江苏兴化、高邮、宝应及盐城四地交界的农村地区，有机磷农药中毒常有发生。现抽取2009年5月~2010年5月间30例患者分析，农村赤脚医生送诊或接诊，其中男11例，女19例；年龄20～55岁，平均40.5岁；全部为口服中毒，其中乐果中毒19例，甲胺磷中毒4例，混合性中毒6例。
1.2治疗方法：发现患者后即予撤离中毒环境，早期就近洗胃，开通静脉通道，根据医嘱早期足量使用阿托品，同时应用胆碱酯酶复能剂；运送过程中，注意观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息及呼吸衰竭。接诊后立即通知科室作好相关抢救准备。
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1.3结果：27例患者完全康复，3例患者因服药量大，中毒时间过长，发生多器官功能衰竭，入院1~2天后抢救无效死亡。
2护理体会
2.1及时脱离中毒环境，了解中毒情况：护理人员到达现场后，应协助患者迅速脱离中毒环境，脱去被污染的衣服。如病情及条件许可时，例如已到达科室抢救人员充足时，抢救人员可用肥皂水或清水清洗被污染的皮肤、毛发、指(趾)甲，忌用热水，如是敌百虫中毒者禁用肥皂水，眼部污染者可用2%碳酸氢钠(敌百虫除外)或生理盐水或清水连续冲洗[1]。在现场还应注意搜查患者周围有无药瓶及其药物残留或包装。对于神志不清的患者，在抢救的同时，应向第一个发现病人的人了解当时的情况，主要是了解中毒情况，如服毒名称、服毒量、服毒时间、服毒后症状等；如还发现有其他药物、药片，及时将药瓶或药片带回医院送检，以便了解是否混合中毒及何种药物中毒。
2.2就近洗胃：护理人员常可在洗胃前对神志清醒、配合的中毒患者进行催吐，可起到迅速清除毒物、减少吸收的作用，也为饱餐后服毒患者顺利洗胃打下基础。对于口服有机磷农药患者，尽早彻底洗胃是快速有效切断其胃肠道吸收的有效方法，也是抢救成功的第一关键[2]。出(送)诊过程中，如果路途遥远，对于急性重度有机磷农药中毒患者，采取就近卫生院洗胃的方法，必要时回院后再次清洗。本组病例其中8例就采用此种方法，其余的患者在本院急诊科早期应用温开水彻底洗胃，注意敌百虫中毒禁用碳酸氢钠洗胃，洗胃插管前应清除口腔内异物，取下义齿，并给予左侧卧位，头偏向一侧，以免胃液误入气管内。插管时动作要轻柔，避免损伤胃黏膜致局部出血，同时洗胃时应注意观察出入液量是否平衡，严格控制每次灌入量，若出液量小于进液量，应及时检查是否胃管插入过短或过深，或胃管堵塞[3]，如是可以采取变换患者体位的方法，先采用左侧卧位，后变换体位成右侧卧位和平卧位，洗胃过程配合轻轻的胃部按摩[4]。经上述方法处理无效后，用50mL注射器接胃管进行抽吸，直至通畅，必要时拔除胃管后重新插管，反复洗胃直至洗出液清晰、无味。洗胃完毕后经胃管注入20%甘露醇250～500mL导泻。洗胃过程中注意观察患者面色、神志、呼吸、瞳孔、腹部等变化，及时记录抽吸液体的颜色、气味、液量。洗胃后注意指甲、面部、头发是否清洗干净，避免遗留毒物，引起病情反复，保留胃管12～24h，必要时再次洗胃，可防止洗胃不彻底而引发的并发症。
, http://www.100md.com
2.3开通静脉通道，应用解毒药物：接诊患者后及时开通静脉通道。为防止病人烦躁而引起针头滑脱，尽可能使用静脉留置针，予双管补液，一管按医嘱静推阿托品，它能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒覃碱样症状[5]。以早期、足量、反复应用和维持足够的时间为原则，临床上应特别注意间隔时间的准确性，避免因其他护理工作延误给药时间，准确记录在路途过程中所用的阿托品的总量，注意认真交接班。另一管静滴胆碱酯酶复能剂或其他药物，复能剂临床使用过程中禁止与碱性药物配伍。现有临床研究发现，早期一次使用碘解磷定1g，与每8h使用1g、连续4天(总量达到12g)相比较，大剂量的碘解磷定治疗组需要辅助呼吸的几率反而升高，认为在碘解磷定的使用上小剂量优于大剂量，关键在于要早期使用。
2.4运送过程的护理
我院地处里下河水网地区，运送工具复杂。在公路不通的条件时还需借助涡轮机船，路途担搁时间较长，在运送过程中的护理尤其显得重要。
, 百拇医药
2.4.1保证物品完好，注意空气流畅：救护车(船)上急救器械及药物应齐全，处于应急及完好状态，随时做好抢救工作的准备；运送过程中保持车(船)内空气的新鲜与流通，注意开窗通风，禁止吸烟，工作人员应该做好自我保护措施，如医护人员及家属戴上口罩等。
2.4.2密切观察病情变化：运送过程应密切观察病情，进行床边心电监护，注意患者瞳孔、呼吸、血压、意识、皮肤干燥度、颜面是否潮红的变化，密切观察患者是否出现阿托品化特征：瞳孔扩大、口干、面部潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率90～100次/min，意识障碍减轻或由昏迷状态开始清醒；及时做好有关护理记录，特别是反复呕吐的病人，注意呼吸的情况。转送过程患者应处于左侧卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物。
2.4.3保持呼吸道畅通：对于重度有机磷农药中毒的患者，因易抑制呼吸及反复呕吐、腺体分泌引起窒息，故要注意呼吸道的观察及护理，特别要注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；当患者咳嗽或有呼吸窘迫时，在床边听到患者有痰鸣音时，应予吸痰；采用一次性吸痰管，动作应轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s，严格执行无菌操作，注意患者的心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，及时记录痰液的颜色、量、性状，并向医生汇报。现有临床研究认为，呼吸功能不全作为早期进行气管插管和机械通气治疗的时机和指标，能避免呼吸功能不全发展至严重缺氧性呼吸衰竭及脑死亡，是呼吸衰竭抢救成功的关键措施之一。呼吸功能不全临床表现为呼吸表浅、呼吸节律不规则、叹息样呼吸、呼吸困难、胸闷、睁眼及吞咽困难等。回院急诊科后，患者可抽血作血气分析及其他实验室检查。一旦发生呼吸衰竭，首要任务是紧急开放气道予呼吸支持。机械通气期间注意湿化瓶的水温保持在35℃～37℃，不宜超过40℃，应及时监测水温的变化而添加无菌蒸馏水。
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2.4.4心理护理：自杀患者出现厌世的情绪，不配合治疗，另外由于应用大量的阿托品等药物后出现烦躁不安，在实施抢救、运送病人的过程中，护理人员注意加强心理护理，要高度的责任心和人道主义精神，利用正面教材帮助患者重新树立乐观的人生观，主动配合治疗。对患者要有同情、关怀、体贴；同时与患者家属取得联系，从“三劝”着手；家属的密切配合也是病人树立战胜疾病信心的重要保证，在实施抢救的同时，护士应重视对家属的解释工作，使家属积极地协助、配合甚至参与整个抢救过程。对烦躁不安的患者，使用约束带，加护床栏，对家属交代其注意事项，必要时可用安定、水合氯醛等镇静剂，忌用呼吸中枢抑制剂如苯巴比妥钠，慎防坠床等意外事故的发生。
2.4.5实行急诊绿色通道：由于有机磷农药中毒患者大多病情危重，在抢救过程中注意运用急诊绿色通道。准备转运时应通知科室作好相关的抢救措施，例如对未洗胃者，应吩咐随车(船)工作人员打电话与急诊科联系，简单介绍病情，准备物品进行洗胃；而对已进行洗胃的重症患者，及时与医院ICU联系，做好接收病人的准备，将患者直接由救护车送到ICU作进一步治疗。转运过程中如遇病情有变化也要随时通知科室作好抢救准备；同时与接诊医护人员作好交接班，必要时继续参与抢救工作，为抢救成功节省宝贵的时间。
, 百拇医药
3小结
院前救护的任务首先是救命，护士应与医生密切协作，对中毒患者迅速准确分诊，分秒必争地抢救生命，然后才是安全转送[6]。早期有效的院外急救是所有危重疾病抢救成功的基本保证。有机磷农药中毒患者病情危急，进展快，进行有效地院前抢救及护理能提高抢救的成功率，减少并发症的发生。护士必须具备专科护理知识和抢救护理技术，坚持以人为本，关心体贴；对于急性有机磷农药中毒患者进行彻底清除毒物，早期彻底洗胃，同时配合应用阿托品和胆碱酯酶复能剂，加强运送过程的护理，是抢救成功的关键。
参考文献：
[1]刘东升.临床护理.郑州：河南科学技术出版社，2002：82-87.
[2]王维展，李雅琴，王岚，等.重度急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究.中国危重病急救医学，2004，16(12)：743-746.
[3]许燕实，庄婵音，梁沛然，等.服毒患者洗胃中常见问题的分析及处理.现代医院，2005，5(3)：65.
[4]李桂香，高艳，关若珊.急性有机磷中毒洗胃方法的改进与应用.中国厂矿医学，2001，14(1)：76.
[5]焦乃杰，刘兵.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：322.
[6]王庸晋.急救护理学.上海：上海科学技术出版社，2003：213., 百拇医药(张洪霞)