电子病历系统与病案管理数字化
[摘要] 电子病历是数字化的医疗服务工作记录。病历管理充分体现了医院的档案管理水平，是医院档案管理向规范化、科学化发展的重要标志，是不断提高医院档案管理水平的需要。
[关键词] 电子病历；病案管理；数字化
1.电子病历的定义及内容
1.1电子病历的定义电子病历就是医疗机构对保健对象的临床诊疗、指导干预等数字化医疗服务的工作记录，即被保健个人在医疗机构每次就诊过程中，被记录的完整详细的就诊信息资源。
1.2电子病例的内容与传统病例的内容大致相同，但又有差别。一份完整的电子病历包含以下内容：①病案首页包括患者的基本信息、出入院诊断、住院天数、过敏药物登记、各种操作名称、手术名称、各种费用等一系列的信息，除部分项目及再次住院就诊的病号信息可自动生成外。②医嘱包括患者在院期间的用药医嘱、各项检查、各种化验及手术医嘱等信息。③病程记录包括入院记录、查房记录、手术记录、转科记录、会诊记录、出院记录、特殊治疗同意书、特殊检查同意书、麻醉记录等各项就诊信息。④检查检验结果报告主要包括实验室检查、影像学检查、超声检查、心电图、脑电图等相关检验检查信息。传统病历以纸为介质，各种成像造影检查均被保存在病案以外，进入病案的只是简短报告或部分简略的影像资料，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。⑤各种护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单等。
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2.电子病历的与传统病例相比存在的优势
2.1电子病历可保证获得的病案资料准确、及时、完整，并可以分类管理，更能满足医教研的需要。
2.2电子病历查阅更方便。可改变因传统病历被借用、丢失等原因造成的病历不能及时到位情况，也可避免病号因病历属多家医院而取用不方便的情况。
2.3电子病历存储更合理。电子病历可永久保存、永不霉烂，而且耐热、抗腐蚀，存储更方便，不需要庞大的存储房间。
2.4电子病历的关联性。电子病历是动态的、关联的，新补充的信息会与已存在的信息建立必要的关联，综合分析患者病情，提出下一步诊疗计划的参考。
2.5提高管理效益。电子病历科提供大量的病历模板，有效的降低义务员工的工作强度，提高了工作效率，还能方便的通过电脑查询，无需打印，降低了管理成本。
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3.实现病历管理数字化。
3.1健全制度，使病历管理数字化更规范化。病历管理充分体现医院的档案管理的水平，是医院档案管理向规范化、科学化发展的重要标志。完善电子病历的保密、保管、利用、借阅、归档制度，及时补充、更新、收集和完善病历信息。对收集到的病历信息从多方面进行认真细致的鉴别，使病历的收集和归档工作真正做到不丢失、不积压、客观真正地反映事实。做到划分准确、排列有序、条目清楚、查找方便。
3.2加大投入，加强培训，提高医院档案管理人员的素质。首先要建好电子病历管理队伍，确保一定数量的专职电子病历管理人员；其次要整体推进，提高专职病历管理人员的计算机水平；最后要大力加强病历管理的数字化，发挥各部门兼职病历管理领导的作用。
3.3注重电子病历管理数字化进程中的开发利用工作。病历管理的最终目的就是打破医院之间的界限，实现病历信息资源共享，使病历得到充分利用。实现医院内部信息的横向联系，将准确的信息资源综合加工后，以供领导决策和医疗、科研、教学使用。因此，电子病历管理数字化进程中依然要做好电子病历的开发利用工作，以有效利用为前提，实现电子病历的数字化管理。
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3.4加强电子病历的安全性和保密性。电子病历需要有一个比较安全的措施来存储、归档、传递，尤其是连入互联网。制定相关电子病历管理的院内规定，既要有保证病人、医护人员的权益，又要有对违反规定的破坏病历者进行严厉处罚的明确的规章制度。电子病历信息管理人员也要自觉遵守相关的规定，对于每一阶层的管理人员的用户的权限应有一个明确的规定。制定相应的质控标准及相应的奖罚制度，让病案管理的数字化意识深入到每个医务人员的心中。
信息化管理已经渗透到我们生活的方方面面，病案管理工作也应面对改革的新形势，逐步实现病案管理的数字化。病案管理的数字化是现代医院发展的必然趋势，我相信在医院各级各职人员的共同努力下，我们必将做好电子病历的数字化管理，使其更好的开发利用，更好的为临床医疗、科研、教学服务，这必将为医疗卫生事业做出更大的贡献。
参考文献：
[1]文龙红.南宁市第一人民医院.浅谈我院电子病历管理的现状与发展.管理问题.
[2]任若梅.病历管理数字化之我见.中华现代医院管理杂志，2005.3(1)：70-72, 百拇医药(卢芳 董利波)
[关键词] 电子病历；病案管理；数字化
1.电子病历的定义及内容
1.1电子病历的定义电子病历就是医疗机构对保健对象的临床诊疗、指导干预等数字化医疗服务的工作记录，即被保健个人在医疗机构每次就诊过程中，被记录的完整详细的就诊信息资源。
1.2电子病例的内容与传统病例的内容大致相同，但又有差别。一份完整的电子病历包含以下内容：①病案首页包括患者的基本信息、出入院诊断、住院天数、过敏药物登记、各种操作名称、手术名称、各种费用等一系列的信息，除部分项目及再次住院就诊的病号信息可自动生成外。②医嘱包括患者在院期间的用药医嘱、各项检查、各种化验及手术医嘱等信息。③病程记录包括入院记录、查房记录、手术记录、转科记录、会诊记录、出院记录、特殊治疗同意书、特殊检查同意书、麻醉记录等各项就诊信息。④检查检验结果报告主要包括实验室检查、影像学检查、超声检查、心电图、脑电图等相关检验检查信息。传统病历以纸为介质，各种成像造影检查均被保存在病案以外，进入病案的只是简短报告或部分简略的影像资料，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。⑤各种护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单等。
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2.电子病历的与传统病例相比存在的优势
2.1电子病历可保证获得的病案资料准确、及时、完整，并可以分类管理，更能满足医教研的需要。
2.2电子病历查阅更方便。可改变因传统病历被借用、丢失等原因造成的病历不能及时到位情况，也可避免病号因病历属多家医院而取用不方便的情况。
2.3电子病历存储更合理。电子病历可永久保存、永不霉烂，而且耐热、抗腐蚀，存储更方便，不需要庞大的存储房间。
2.4电子病历的关联性。电子病历是动态的、关联的，新补充的信息会与已存在的信息建立必要的关联，综合分析患者病情，提出下一步诊疗计划的参考。
2.5提高管理效益。电子病历科提供大量的病历模板，有效的降低义务员工的工作强度，提高了工作效率，还能方便的通过电脑查询，无需打印，降低了管理成本。
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3.实现病历管理数字化。
3.1健全制度，使病历管理数字化更规范化。病历管理充分体现医院的档案管理的水平，是医院档案管理向规范化、科学化发展的重要标志。完善电子病历的保密、保管、利用、借阅、归档制度，及时补充、更新、收集和完善病历信息。对收集到的病历信息从多方面进行认真细致的鉴别，使病历的收集和归档工作真正做到不丢失、不积压、客观真正地反映事实。做到划分准确、排列有序、条目清楚、查找方便。
3.2加大投入，加强培训，提高医院档案管理人员的素质。首先要建好电子病历管理队伍，确保一定数量的专职电子病历管理人员；其次要整体推进，提高专职病历管理人员的计算机水平；最后要大力加强病历管理的数字化，发挥各部门兼职病历管理领导的作用。
3.3注重电子病历管理数字化进程中的开发利用工作。病历管理的最终目的就是打破医院之间的界限，实现病历信息资源共享，使病历得到充分利用。实现医院内部信息的横向联系，将准确的信息资源综合加工后，以供领导决策和医疗、科研、教学使用。因此，电子病历管理数字化进程中依然要做好电子病历的开发利用工作，以有效利用为前提，实现电子病历的数字化管理。
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3.4加强电子病历的安全性和保密性。电子病历需要有一个比较安全的措施来存储、归档、传递，尤其是连入互联网。制定相关电子病历管理的院内规定，既要有保证病人、医护人员的权益，又要有对违反规定的破坏病历者进行严厉处罚的明确的规章制度。电子病历信息管理人员也要自觉遵守相关的规定，对于每一阶层的管理人员的用户的权限应有一个明确的规定。制定相应的质控标准及相应的奖罚制度，让病案管理的数字化意识深入到每个医务人员的心中。
信息化管理已经渗透到我们生活的方方面面，病案管理工作也应面对改革的新形势，逐步实现病案管理的数字化。病案管理的数字化是现代医院发展的必然趋势，我相信在医院各级各职人员的共同努力下，我们必将做好电子病历的数字化管理，使其更好的开发利用，更好的为临床医疗、科研、教学服务，这必将为医疗卫生事业做出更大的贡献。
参考文献：
[1]文龙红.南宁市第一人民医院.浅谈我院电子病历管理的现状与发展.管理问题.
[2]任若梅.病历管理数字化之我见.中华现代医院管理杂志，2005.3(1)：70-72, 百拇医药(卢芳 董利波)
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