疝环充填式无张力修补术的应用研究
[摘要] 目的：探讨应用疝环充填式无张力修补术在腹股沟疝修补术中的作用。方法：对符合标准的116例腹股沟疝病人施行疝环充填式无张力疝修补术，研究主要观察手术方法、手术指征、术后病人伤口疼痛、自主能力的恢复、并发症及复发率等指标。结果：疝环充填式无张力修补术的手术时间平均约32min；患者在术后3～14h能下床活动；伤口疼痛发生时间在2～3d；术后出现排尿困难10例，腹股沟部出现异物感6例。随访6个月～6年，均未发现腹股沟疝复发病例。结论：充填式无张力修补术应用于腹股沟疝中具有手术操作简单、损伤轻、恢复快以及术后复发率低等优点，是一种先进的疝修补法。
[关键词] 填式无张力修补术；腹股沟疝；临床应用
疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair)是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补的新方法。近十年来，也在我国逐步推广。我院自2000年8月～2005年8月共施行该项手术116例，现报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料男112例，女4例；年龄26～75岁，平均56.3岁。单侧104例，双侧12例。腹股沟斜疝108例，双侧者8例；直疝8例，双侧者4例。原发性疝86例，复发性疝30例。易复性疝96例，难复性疝16例，绞窄性疝4例(疝内容物均为坏死的小肠，行小肠部分切除术)。伴有合并症者42例，占36.2%。其中有心肺疾患者22例(3例同时合并糖尿病)，前列腺肥大、排尿困难8例，习惯性便秘8例，肝硬变腹水4例。采用硬膜外麻醉100例，局部麻醉16例。
1.2修补材料全部采用美国巴德公司提供的定型产品(Bard Mesh & Perfix Plug)，包括一张长方形网片约6cm×4cm大小，一个锥形带花瓣网塞，高3cm，直径3cm。为聚丙烯单丝编制的不可吸收材料，具有一定的抗感染能力和良好的组织相溶性，能迅速与人体组织粘连和固定。
1.3手术方法以腹股沟斜疝为例，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。手术切口、腹外斜肌腱膜的游离、疝囊的显露及精索的游离与传统的手术方法相同。如为中、小疝囊，则不切开疝囊，直接游离疝囊至内环并翻入腹腔。如疝囊过大，需切开疝囊，还纳疝内容物，距内环口3～4cm处横断疝囊，游离疝囊至内环，近断端封闭制成小“疝囊”并翻入腹腔，远侧疝囊彻底止血。提起精索，经内环置入锥形充填物，其外瓣与周边的腹横筋膜用丝线缝合固定4～6针。将网片平坦的放置在精索后方，缺口处包绕精索，并缝合固定1针，网片边缘与腹内斜肌、联合腱、耻骨筋膜、腹股沟韧带等缝合固定6～8针。将精索放回，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜及切口。
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2结果
本组116例病人，手术时间为22～70min，平均为32min。86例于术后6h、12例于术后3h下床活动，其余18例因年老体弱或同时行小肠切除术于术后14h下床活动。伤口疼痛时间为2～3d。术后并发尿潴留10例，经导尿2～3d后恢复自行排尿。局部饱满、异物感6例，随访3个月后异物感缓解。刀口均一期愈合。术后全部病人均得到随访，随访6个月～6年，未见复发病例。
3讨论
腹股沟疝仍然是我国需要外科手术治疗的常见病、多发病。传统的疝外科手术在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献，其总体疗效尚称满意。传统的疝术后恢复较慢，并发症较多，复发率较高。据报道，复发率为10%～15%[1]。因此，寻找一种更为合理的疝修补术就成为临床外科亟待解决的课题。1989年Lichtenstein等[2]经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tensionfree hernioplasty)的概念，后来，Rutkow[3]和Robbins(1989年)开展并推广疝环充填式无张力疝修补术。
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3.1疝环充填式无张力疝修补术的优、缺点
与传统疝手术相比，其优点在于：①手术适应证广泛，适用于成人各种腹股沟疝和股疝。②手术可在局麻下进行，术中组织分离少，手术时间短、打击小。③术后下床活动早，住院时间短。④疼痛轻、并发症少。⑤复发率低。Rutkow等[4]认为，补片对斜疝来说是预防直疝复发，对直疝来说是预防斜疝复发，从而可同时降低直疝和斜疝的复发率。
3.2手术操作注意事项及并发症的预防
除应遵循与传统疝手术相关的注意事项外，我们体会尚应注意以下几点：①切开睾提肌可充分显露及游离疝囊，暴露腹股沟管后壁，是防止术后复发的重要手段之一。打开睾提肌时应注意保护髂腹下及髂腹股沟神经，同时，游离精索时不要损伤精索的血管，以免引起睾丸的缺血坏死。②疝囊的处理：小的疝囊，游离到高位后还纳腹腔即可。大的疝囊需要横断者，近断端一定要严密缝合，并留有3～4cm的合理长度制成“小疝囊”，以免安放网塞后因张力过大而使疝囊裂开，导致网塞与肠管等腹内脏器接触，造成粘连或损伤。有报道大的疝囊宜斜行横断[5]，这样疝囊远端不会粘连闭合积液。我们术中注意吸净远段疝囊内的积液，将疝囊壁外翻1cm呈卷袖状，并缝合固定4针，无一例发生阴囊积液。③补片的安放与固定：锥形补片的安放要到位，位置过低，有可能滑入腹腔，过高则术后除去局部饱满、易产生异物感外，还可能影响修补效果。文献报道，采用此术式治疗后的复发者中，补片卷曲是一个主要的原因[6]。另外，补片缺口包绕精索处的缝合不要过紧，以容纳食指尖为宜，以免影响睾丸的血液循环，引起睾丸炎甚至缺血坏死。
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总的来说，疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单、损伤小、恢复快、术后复发率低等优点，随着外科医师对这项手术认识的提高，技术的掌握及熟练以及修补材料价格的降低或国产化，疝环充填式无张力疝修补术必将有着更大的发展。
参考文献：
[1]马松章，李燕青，宋化峰，等.疝环充填式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例报告[J].中华普通外科杂志，1999，14(2)：60
[2]Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157：188
[3]Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia：a followfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157：188
[4]Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia：a followup report[J].Surgery，1995，117(5)：597
[5]Rutkow IM，Robbins AW.The Marlex mesh perfix plug groin hernioplasty[J].Eur J Surg，1998，164(7)：549
[6]陈杰，李宁，马颂章，等.普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究[J].中华普通外科杂志，2003，18(9)：543, http://www.100md.com(王文辉)
[关键词] 填式无张力修补术；腹股沟疝；临床应用
疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair)是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补的新方法。近十年来，也在我国逐步推广。我院自2000年8月～2005年8月共施行该项手术116例，现报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料男112例，女4例；年龄26～75岁，平均56.3岁。单侧104例，双侧12例。腹股沟斜疝108例，双侧者8例；直疝8例，双侧者4例。原发性疝86例，复发性疝30例。易复性疝96例，难复性疝16例，绞窄性疝4例(疝内容物均为坏死的小肠，行小肠部分切除术)。伴有合并症者42例，占36.2%。其中有心肺疾患者22例(3例同时合并糖尿病)，前列腺肥大、排尿困难8例，习惯性便秘8例，肝硬变腹水4例。采用硬膜外麻醉100例，局部麻醉16例。
1.2修补材料全部采用美国巴德公司提供的定型产品(Bard Mesh & Perfix Plug)，包括一张长方形网片约6cm×4cm大小，一个锥形带花瓣网塞，高3cm，直径3cm。为聚丙烯单丝编制的不可吸收材料，具有一定的抗感染能力和良好的组织相溶性，能迅速与人体组织粘连和固定。
1.3手术方法以腹股沟斜疝为例，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。手术切口、腹外斜肌腱膜的游离、疝囊的显露及精索的游离与传统的手术方法相同。如为中、小疝囊，则不切开疝囊，直接游离疝囊至内环并翻入腹腔。如疝囊过大，需切开疝囊，还纳疝内容物，距内环口3～4cm处横断疝囊，游离疝囊至内环，近断端封闭制成小“疝囊”并翻入腹腔，远侧疝囊彻底止血。提起精索，经内环置入锥形充填物，其外瓣与周边的腹横筋膜用丝线缝合固定4～6针。将网片平坦的放置在精索后方，缺口处包绕精索，并缝合固定1针，网片边缘与腹内斜肌、联合腱、耻骨筋膜、腹股沟韧带等缝合固定6～8针。将精索放回，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜及切口。
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2结果
本组116例病人，手术时间为22～70min，平均为32min。86例于术后6h、12例于术后3h下床活动，其余18例因年老体弱或同时行小肠切除术于术后14h下床活动。伤口疼痛时间为2～3d。术后并发尿潴留10例，经导尿2～3d后恢复自行排尿。局部饱满、异物感6例，随访3个月后异物感缓解。刀口均一期愈合。术后全部病人均得到随访，随访6个月～6年，未见复发病例。
3讨论
腹股沟疝仍然是我国需要外科手术治疗的常见病、多发病。传统的疝外科手术在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献，其总体疗效尚称满意。传统的疝术后恢复较慢，并发症较多，复发率较高。据报道，复发率为10%～15%[1]。因此，寻找一种更为合理的疝修补术就成为临床外科亟待解决的课题。1989年Lichtenstein等[2]经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tensionfree hernioplasty)的概念，后来，Rutkow[3]和Robbins(1989年)开展并推广疝环充填式无张力疝修补术。
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3.1疝环充填式无张力疝修补术的优、缺点
与传统疝手术相比，其优点在于：①手术适应证广泛，适用于成人各种腹股沟疝和股疝。②手术可在局麻下进行，术中组织分离少，手术时间短、打击小。③术后下床活动早，住院时间短。④疼痛轻、并发症少。⑤复发率低。Rutkow等[4]认为，补片对斜疝来说是预防直疝复发，对直疝来说是预防斜疝复发，从而可同时降低直疝和斜疝的复发率。
3.2手术操作注意事项及并发症的预防
除应遵循与传统疝手术相关的注意事项外，我们体会尚应注意以下几点：①切开睾提肌可充分显露及游离疝囊，暴露腹股沟管后壁，是防止术后复发的重要手段之一。打开睾提肌时应注意保护髂腹下及髂腹股沟神经，同时，游离精索时不要损伤精索的血管，以免引起睾丸的缺血坏死。②疝囊的处理：小的疝囊，游离到高位后还纳腹腔即可。大的疝囊需要横断者，近断端一定要严密缝合，并留有3～4cm的合理长度制成“小疝囊”，以免安放网塞后因张力过大而使疝囊裂开，导致网塞与肠管等腹内脏器接触，造成粘连或损伤。有报道大的疝囊宜斜行横断[5]，这样疝囊远端不会粘连闭合积液。我们术中注意吸净远段疝囊内的积液，将疝囊壁外翻1cm呈卷袖状，并缝合固定4针，无一例发生阴囊积液。③补片的安放与固定：锥形补片的安放要到位，位置过低，有可能滑入腹腔，过高则术后除去局部饱满、易产生异物感外，还可能影响修补效果。文献报道，采用此术式治疗后的复发者中，补片卷曲是一个主要的原因[6]。另外，补片缺口包绕精索处的缝合不要过紧，以容纳食指尖为宜，以免影响睾丸的血液循环，引起睾丸炎甚至缺血坏死。
, 百拇医药
总的来说，疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单、损伤小、恢复快、术后复发率低等优点，随着外科医师对这项手术认识的提高，技术的掌握及熟练以及修补材料价格的降低或国产化，疝环充填式无张力疝修补术必将有着更大的发展。
参考文献：
[1]马松章，李燕青，宋化峰，等.疝环充填式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例报告[J].中华普通外科杂志，1999，14(2)：60
[2]Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157：188
[3]Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia：a followfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157：188
[4]Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia：a followup report[J].Surgery，1995，117(5)：597
[5]Rutkow IM，Robbins AW.The Marlex mesh perfix plug groin hernioplasty[J].Eur J Surg，1998，164(7)：549
[6]陈杰，李宁，马颂章，等.普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究[J].中华普通外科杂志，2003，18(9)：543, http://www.100md.com(王文辉)