基层医院处理心脏利器伤7例分析
[摘要] 目的：心脏利器伤的临床特点及基层医院处理经验方法，回顾性分析7例(4例手术)心脏利器伤的临床资料。结果：2例心脏利器伤未行手术(一例未及行手术)情况下死亡并尸检，证明诊断：4例手术修补成活，痊愈出院；1例保守治疗，3月后心包积液。结论：基层医院如高度重视，在转院风险较大情况下，应就地积极进行手术干预。
[关键词] 心脏利器伤；基层医院；手术干预
基层医院因条件所限，往往没有经验丰富、设备完善的心脏外科专业。因此对有关心脏外科须处理的病变涉及较少，但心脏创伤，特别是心脏利器伤是须紧急处理的病变，我院近几年做为基层县级医院，在处理心脏利器伤上积累了一些教训经验，报道如下：
1病人资料
[例1]男性，40岁，因胸腹部刀刺伤5小时后入院，急诊手术探查，腹部探查小肠破裂修补术毕，对胸部刀口探查时局部涌出大量血液，血压迅速下降，抢救无效死亡。尸检左心室2cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血。
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[例2]男性，20岁，2007年3月因刀刺伤后急诊送至手术室，未及手术死亡
尸检左心室1cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血
[例3]男，25岁，因胸腹部刀刺伤入院
入院时血压80mmHg/40mmHg
左上腹肋缘下2mm处，腹直肌旁见2cm×1cm伤口，少量渗血，EKG心率121次/分，下侧壁心肌缺血。
术前因用手指探查左上腹肋缘下伤口未发现进入胸腔而沿伤口进行开腹探查，始发现利器伤进入胸腔，遂开胸探查，见心包左缘2cm裂口，心包积血约20ml左右，心脏前面左缘下1.5cm裂口，但无明显出血，为非心脏全层裂伤，局部可吸收缝线缝合2针，心包未缝合、左胸腔置闭式引流，术后第一天EKG心率108次/分，非特异性ST段抬高，病人痊愈出院。
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[例4]男，40岁
坠落伤后左胸部着地，被地上利器刺伤4小时后入院
入院时血压100mmHg/70mmHg
入院后查胸部CT报：左肺挫伤，左胸腔积液，左心包积液
心脏彩超报：心尖部0.7cm，左心室侧壁外0.8cm，右室侧壁外1.1cm，左室后侧壁后方1.0cm心包积液，EKG正常。
入院后患者始不同意手术，后要求转院，告知转院风险后方同意手术。于是在入院5小时(损伤9小时)后手术。左胸腔内有积血1000ml，心包约4cm裂口，稍分离，积血50ml外溢，左心室部位见约3cm裂口，血液涌出，用手压住伤口，可吸收线缝合4针，心包裂口敞开，左胸腔闭式引流。术中输血200ml，自体血回输1500ml左右。
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术后2小时心电图：偶发室早，可疑下壁心肌缺血
术后第一天心电图：广泛心肌损伤，ST抬高
术后第二天晨心电图：低电压趋势
术后第二天晚心电图：窦性心动过速，广泛心肌损伤
术后一周心电图：窦性心律，前侧壁心肌损伤，低电压
症状体症消失出院
[例5]女，50岁
锐器刺伤左胸部，胸闷，呼吸困难2小时入院
入院后查心电图：窦性心律，92次/分，广泛心肌损伤，低电压
血常规HGB110g/L，纤维蛋白原0.702g/L，伤口仍有出血，并有血泡，左肺呼吸音消失，心音低钝，于入院15分钟后急诊手术
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打开左胸腔后胸腔积血约1000ml，心包约5cm裂口，为血块堵住，清理后见心脏左前壁有长近8cm裂口，血自裂口涌出，立即用手指填住伤口压住汹涌出血，自体血液回输，自下向上进行缝合，止血用手指逐步撤出，可吸收线全层修补10针后，心脏裂口不再出血。检查还见左肺下叶3cm裂口，缝合。术中输血600ml，自体血回输1250ml。
术后2次心电图均报有心肌损伤，心率快。术后第8天心电图报：前壁心肌损伤，低电压。住院10天，病情平稳出院
[例6]男，15岁
左胸锐器伤后伤口流血，胸闷，呼吸困难2小时入院
检查见左胸部3—4肋间锁中线2cm裂口，仍有少量出血，左胸呼吸音消失，叩浊，血常规HGB87g/L
心脏彩超：心包积液少量、左胸腔积液
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入院后急诊手术探查，见左胸腔积血约1000ml，心包前侧2cm裂伤，心包积血，心脏前壁长约1cm裂伤，血流出，可吸收线缝合2针。
探查发现左肺下叶1cm裂伤，缝合
术中自体血回输750ml
术后第一天心电图：心率121次/分，心肌损伤，侧壁心肌供血不足，肺性P波
术后第3天心电图：心室率93次/分，非特异性T波异常
住院9天，病情平稳出院。
[例7]男，16岁
剑突下被铁签刺入。除疼痛外无明显不适，心脏彩超，心包少量积液，胸部CT正常，观察2日后无明显不适，B超等均无变化而出院，约3个月后因出现上呼吸道感染症状、胸闷、心悸而复入院，心脏彩超，心包积液，在彩超导引下穿刺，心包内抽出暗红色液，置管引流，后逐渐痊愈。
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2分析
2.1心脏锐器伤必须高度重视，收治后应首先与手术室联系，准备急诊探查事宜。由于多数情况下经过胸腔，因此仅凭症状无法区别心脏损伤还是仅是肺部损伤。仅在患者伤情明显或症状明显时急送手术开胸探查，否则行心脏B超明确有无心包积血也有必要。由于造成的心包伤口通常不会太大，持续跳动的心脏上的伤口动态中与心包伤口错开，加上人体自身的止血机制以及纵隔内软组织的作用，心包伤口往往在伤后自行封堵。因此心脏锐器伤相比大血管的损伤可能还有救治的时间，死因一是心包填塞，二是较大的裂口出血或搬动中血块脱落出血死亡。因此救治的关键是争分夺秒，减少搬动。
2.2手术应果断找到出血部位，用手指压住裂口，然后逐一缝合，同时应有自体血液回输设备，及充足的血源。
2.3例7病例心脏小的损伤时隔数月后出现心包积液，为血水样，从伤口愈合角度上讲很难用再次出血解释，继发感染发生在损伤后数月也不好解释，而且心包积液抽出为血水样也不支持，是否心脏全层裂伤伤口因持续的心跳跳动不易愈合，在某种情况下，比如剧烈的活动时又会有再次出血尚未见类似报道，但提示心脏损伤保守治疗后仍应密切留意出现心包积液可能。
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2.4条件好的医院可根据B超、CT等了解心脏损伤是否累及心内结构。探查时了解是否有心脏颤动，也可进行初步判断。但即使有，基层医院也无条件进行处理，以救命为主，可后期检查、诊断、处理。
参考文献：
[1]杨苏民，郝传吉，于仁斌.心脏贯穿伤致室间隔和二尖瓣前叶穿孔1例[J].中华胸心血管外科杂志，2005.21：291.
[2]陈周苗，林玲，王永清，等.改进心脏穿透伤急救流程的初步探索[J].中华心胸血管外科杂志，2005.21：253.
[3]田辉，邵国丰，张志梁，等.18例外伤性心脏破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22., http://www.100md.com(王晓泽 吐鲁甫 张新建)
[关键词] 心脏利器伤；基层医院；手术干预
基层医院因条件所限，往往没有经验丰富、设备完善的心脏外科专业。因此对有关心脏外科须处理的病变涉及较少，但心脏创伤，特别是心脏利器伤是须紧急处理的病变，我院近几年做为基层县级医院，在处理心脏利器伤上积累了一些教训经验，报道如下：
1病人资料
[例1]男性，40岁，因胸腹部刀刺伤5小时后入院，急诊手术探查，腹部探查小肠破裂修补术毕，对胸部刀口探查时局部涌出大量血液，血压迅速下降，抢救无效死亡。尸检左心室2cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血。
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[例2]男性，20岁，2007年3月因刀刺伤后急诊送至手术室，未及手术死亡
尸检左心室1cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血
[例3]男，25岁，因胸腹部刀刺伤入院
入院时血压80mmHg/40mmHg
左上腹肋缘下2mm处，腹直肌旁见2cm×1cm伤口，少量渗血，EKG心率121次/分，下侧壁心肌缺血。
术前因用手指探查左上腹肋缘下伤口未发现进入胸腔而沿伤口进行开腹探查，始发现利器伤进入胸腔，遂开胸探查，见心包左缘2cm裂口，心包积血约20ml左右，心脏前面左缘下1.5cm裂口，但无明显出血，为非心脏全层裂伤，局部可吸收缝线缝合2针，心包未缝合、左胸腔置闭式引流，术后第一天EKG心率108次/分，非特异性ST段抬高，病人痊愈出院。
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[例4]男，40岁
坠落伤后左胸部着地，被地上利器刺伤4小时后入院
入院时血压100mmHg/70mmHg
入院后查胸部CT报：左肺挫伤，左胸腔积液，左心包积液
心脏彩超报：心尖部0.7cm，左心室侧壁外0.8cm，右室侧壁外1.1cm，左室后侧壁后方1.0cm心包积液，EKG正常。
入院后患者始不同意手术，后要求转院，告知转院风险后方同意手术。于是在入院5小时(损伤9小时)后手术。左胸腔内有积血1000ml，心包约4cm裂口，稍分离，积血50ml外溢，左心室部位见约3cm裂口，血液涌出，用手压住伤口，可吸收线缝合4针，心包裂口敞开，左胸腔闭式引流。术中输血200ml，自体血回输1500ml左右。
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术后2小时心电图：偶发室早，可疑下壁心肌缺血
术后第一天心电图：广泛心肌损伤，ST抬高
术后第二天晨心电图：低电压趋势
术后第二天晚心电图：窦性心动过速，广泛心肌损伤
术后一周心电图：窦性心律，前侧壁心肌损伤，低电压
症状体症消失出院
[例5]女，50岁
锐器刺伤左胸部，胸闷，呼吸困难2小时入院
入院后查心电图：窦性心律，92次/分，广泛心肌损伤，低电压
血常规HGB110g/L，纤维蛋白原0.702g/L，伤口仍有出血，并有血泡，左肺呼吸音消失，心音低钝，于入院15分钟后急诊手术
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打开左胸腔后胸腔积血约1000ml，心包约5cm裂口，为血块堵住，清理后见心脏左前壁有长近8cm裂口，血自裂口涌出，立即用手指填住伤口压住汹涌出血，自体血液回输，自下向上进行缝合，止血用手指逐步撤出，可吸收线全层修补10针后，心脏裂口不再出血。检查还见左肺下叶3cm裂口，缝合。术中输血600ml，自体血回输1250ml。
术后2次心电图均报有心肌损伤，心率快。术后第8天心电图报：前壁心肌损伤，低电压。住院10天，病情平稳出院
[例6]男，15岁
左胸锐器伤后伤口流血，胸闷，呼吸困难2小时入院
检查见左胸部3—4肋间锁中线2cm裂口，仍有少量出血，左胸呼吸音消失，叩浊，血常规HGB87g/L
心脏彩超：心包积液少量、左胸腔积液
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入院后急诊手术探查，见左胸腔积血约1000ml，心包前侧2cm裂伤，心包积血，心脏前壁长约1cm裂伤，血流出，可吸收线缝合2针。
探查发现左肺下叶1cm裂伤，缝合
术中自体血回输750ml
术后第一天心电图：心率121次/分，心肌损伤，侧壁心肌供血不足，肺性P波
术后第3天心电图：心室率93次/分，非特异性T波异常
住院9天，病情平稳出院。
[例7]男，16岁
剑突下被铁签刺入。除疼痛外无明显不适，心脏彩超，心包少量积液，胸部CT正常，观察2日后无明显不适，B超等均无变化而出院，约3个月后因出现上呼吸道感染症状、胸闷、心悸而复入院，心脏彩超，心包积液，在彩超导引下穿刺，心包内抽出暗红色液，置管引流，后逐渐痊愈。
, http://www.100md.com
2分析
2.1心脏锐器伤必须高度重视，收治后应首先与手术室联系，准备急诊探查事宜。由于多数情况下经过胸腔，因此仅凭症状无法区别心脏损伤还是仅是肺部损伤。仅在患者伤情明显或症状明显时急送手术开胸探查，否则行心脏B超明确有无心包积血也有必要。由于造成的心包伤口通常不会太大，持续跳动的心脏上的伤口动态中与心包伤口错开，加上人体自身的止血机制以及纵隔内软组织的作用，心包伤口往往在伤后自行封堵。因此心脏锐器伤相比大血管的损伤可能还有救治的时间，死因一是心包填塞，二是较大的裂口出血或搬动中血块脱落出血死亡。因此救治的关键是争分夺秒，减少搬动。
2.2手术应果断找到出血部位，用手指压住裂口，然后逐一缝合，同时应有自体血液回输设备，及充足的血源。
2.3例7病例心脏小的损伤时隔数月后出现心包积液，为血水样，从伤口愈合角度上讲很难用再次出血解释，继发感染发生在损伤后数月也不好解释，而且心包积液抽出为血水样也不支持，是否心脏全层裂伤伤口因持续的心跳跳动不易愈合，在某种情况下，比如剧烈的活动时又会有再次出血尚未见类似报道，但提示心脏损伤保守治疗后仍应密切留意出现心包积液可能。
, 百拇医药
2.4条件好的医院可根据B超、CT等了解心脏损伤是否累及心内结构。探查时了解是否有心脏颤动，也可进行初步判断。但即使有，基层医院也无条件进行处理，以救命为主，可后期检查、诊断、处理。
参考文献：
[1]杨苏民，郝传吉，于仁斌.心脏贯穿伤致室间隔和二尖瓣前叶穿孔1例[J].中华胸心血管外科杂志，2005.21：291.
[2]陈周苗，林玲，王永清，等.改进心脏穿透伤急救流程的初步探索[J].中华心胸血管外科杂志，2005.21：253.
[3]田辉，邵国丰，张志梁，等.18例外伤性心脏破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22., http://www.100md.com(王晓泽 吐鲁甫 张新建)