33例异位妊娠早期误诊至破裂大出血的临床分析
[摘要] 目的；提高异位妊娠的早期准确性诊断，降低异位妊娠早期误诊率。方法：对33例异位妊娠早期误诊进行回顾性分析：盆腔炎5例，功能性子宫出血3例，先兆流产4例，卵巢黄体破裂2例，阑尾炎3例，卵巢囊肿蒂扭转1例，食物中毒1例，急性胃肠炎2例，早孕12例。结果：所有病例最终行手术治疗后，诊断为输卵管妊娠30例，卵巢妊娠1例，残角子宫妊娠2例。
[关键词] 异位妊娠；早期误诊；提高诊断能力
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上⑴，由于异位妊娠临床上的表现和体征变化多样，容易和其他多种疾病相混淆。我院2002年元月—2010年12月共收治异位妊娠78例，早期误诊33例，误诊率为42.3%与35%—67.9%⑵相符合。现将误诊因素报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组33例误诊病例中，我院急诊误诊6例，妇科门诊误诊4例，从外院及各私人诊所误诊转诊我院有23例。年龄最大者48岁，最小者17岁。经产妇29例，其中没有采取避孕措施者14例、宫内节育环者6例、结扎手术者9例，未产者4例。
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1.2误诊概况回顾①盆腔炎5例：患者均有盆腔炎病史，下腹疼痛，月经不规律经抗炎治疗后病情无好转，突然腹痛加重急诊入院。②功能性子宫出血3例：患者无明显的停经史，阴道不规律流血，按：“功血”给予止血调经治疗，症状无好转，腹痛加重入院。③先兆流产4例：患者有明显的停经史，阴道少量流血，下腹轻微疼痛，尿HCG(+)(我院不能作HCG定量测定)B超提示宫内孕，给予保胎治疗，治疗过程中突然出现腹痛加重或进入休克状态。④卵巢黄体破裂2例：平时月经不规律，已作结扎手术，突然出现下腹一侧疼痛，此后腹痛逐渐减轻，尿HCG(—)B超提示一侧附件有低回声区，考虑为卵巢黄体破裂给予观察，前后1—5天左右，突然出现撕裂样腹痛进入休克状态急诊入院。⑤阑尾炎3例：患者曾因作过绝育手术，出现腹痛，门诊以“腹痛原因”收入外科住院，外科以阑尾炎手术。⑥卵巢囊肿蒂扭转1例：患者曾作绝育手术，分别在5年前和2年前患宫外孕手术治疗，突然出现下腹一侧疼痛，平时月经不规律，B超提示附件有包快，后穹窿穿刺阴性，尿HCG(—)，腹肌较厚，下腹扪及包快，包快边界扪不清，考虑卵巢囊肿蒂扭转急诊手术。⑦早孕12例：有停经史，尿HCG(+)，7例未作B超，6例作B超均提示宫内孕，均行人工流产或药流，术后有少量的阴道流血和腹痛，给予抗炎治疗，症状无好转，1—7天不等，腹痛加剧或休克急诊入院。⑧食物中毒1例：患者早餐后突然腹痛昏倒在地，被家人抬入我院，病人5年前曾做过绝育手术，当时月经问不清，急门诊以食物中毒性休克进行抢救，症状无好转，尿HCG(—)，腹穿抽出血液，血压持续下降，见病人病情恶化，立即收入院，边补液输血抗休克边急诊手术。⑨急性胃肠炎2例：患者诉全腹疼痛，伴恶心呕吐，内科医生按胃肠炎治疗，病情恶化进入休克状态，急查血常规，血色素下降，请外科医生及妇产科医生会诊后明确诊断急诊手术。
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2结果
所有病例均于手术治疗后，明确诊断为异位妊娠，无一例死亡。其中输卵管妊娠30例，卵巢妊娠1例，残角子宫妊娠2例。
3讨论
3.1早期误诊因素分析基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，一些医生对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，对生育期妇女的停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。由于异位妊娠表现的多样性、不显著性，疾病的个体化及在早期与其它疾病的相似性，往往容易造成误诊。临床上医生对异位妊娠不重视，容易被一些表面现象误导，一听到患者曾做过绝育手术、上环术等之类的，就草率作出急性胃肠炎、阑尾炎、中毒性休克等的诊断。过分依赖辅助检查，虽然B超见到宫内胚囊是可靠的妊娠征象，但必须注意与假胎囊鉴别，因异位妊娠时子宫内膜亦有蜕膜反应，亦可有积血，10%—20%异位妊娠的患者有可能形成假妊娠囊样改变。其次，基层B超医生技术不是很过关。因此，不可单凭B超结论就做出临床诊断，亦不能单凭尿HCG阴性排除异位妊娠。临床实践中，后穹窿穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定的作用，是一种简单可靠的诊断方法，但有时已可出现假阴性，而不能否定输卵管妊娠存在③。穿刺阴性可与下列因素有关：穿刺针误入直肠中，穿刺针进到子宫直肠陷窝凝血块中，穿刺方法不宜，如穿刺入宫体上或深度不够、异位妊娠未破裂或形成陈旧性血肿，上述各种原因都可使穿刺结果为阴性。
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因此异位妊娠的诊断不能依赖一个孤立的症状及体征作为诊断依据，要全面分析结合辅助检查，才能作出诊断。
3.2异位妊娠的诊断要注意以下问题①妊娠试验方法的改进，B超的普及和技术的提高，临床医生的重视，使异位妊娠得到早期诊断和治疗，从而降低早期误诊率。临床医生要告知患者异位妊娠早期诊断的意义及其危险性，使患者能配合医生完成动态监测，使异位妊娠保守治疗成功率增加，免除手术痛苦及其并发症。②不典型异位妊娠早期诊断存在一定难度，为了提高确诊率，对于发生异位妊娠的高危因素：即附件炎、盆腔炎、盆腔手术、输卵管手术或输卵管结扎术后、宫内放置节育环、不孕史、生产或流产后感染史等应引起医生重视。对育龄妇女出现腹痛，尤其是阴道不规则流血者，均不可忽视异位妊娠的可能。对部分胃肠道症状者，要仔细询问病史，提高医生对异位妊娠的警惕性。③辅助检查在临床诊断中起重要作用。随着医疗设备的更新换代，腹部彩超、阴式彩超在妇科领域的广泛应用及其超声诊断的早期性、准确性、无损坏性、方便性，使超声检查在妇科临床诊断中已成为不可缺少的一项检查。但由于各级医生技术条件的差异，仪器设备的优劣及超声医生对异位妊娠认识的差异仍存在误诊情况。因此临床医生既要重视超声诊断，又不能完全依赖超声诊断。在详细询问病史的同时，要做全面的体格检查和妇科检查，结合辅助检查综合分析及进行动态分析，才能提高异位妊娠早期诊断。
参考文献：
[1]姚远，胡丽娜.异位妊娠的发生率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21(6)：321.
[2]张经建，潘伯荣，安素梅.中国临床误诊误治文集.北京：中国医药科技出版社，1993：456
[3]乐杰，主编，妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：113., 百拇医药(谢宗琴)
[关键词] 异位妊娠；早期误诊；提高诊断能力
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上⑴，由于异位妊娠临床上的表现和体征变化多样，容易和其他多种疾病相混淆。我院2002年元月—2010年12月共收治异位妊娠78例，早期误诊33例，误诊率为42.3%与35%—67.9%⑵相符合。现将误诊因素报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组33例误诊病例中，我院急诊误诊6例，妇科门诊误诊4例，从外院及各私人诊所误诊转诊我院有23例。年龄最大者48岁，最小者17岁。经产妇29例，其中没有采取避孕措施者14例、宫内节育环者6例、结扎手术者9例，未产者4例。
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1.2误诊概况回顾①盆腔炎5例：患者均有盆腔炎病史，下腹疼痛，月经不规律经抗炎治疗后病情无好转，突然腹痛加重急诊入院。②功能性子宫出血3例：患者无明显的停经史，阴道不规律流血，按：“功血”给予止血调经治疗，症状无好转，腹痛加重入院。③先兆流产4例：患者有明显的停经史，阴道少量流血，下腹轻微疼痛，尿HCG(+)(我院不能作HCG定量测定)B超提示宫内孕，给予保胎治疗，治疗过程中突然出现腹痛加重或进入休克状态。④卵巢黄体破裂2例：平时月经不规律，已作结扎手术，突然出现下腹一侧疼痛，此后腹痛逐渐减轻，尿HCG(—)B超提示一侧附件有低回声区，考虑为卵巢黄体破裂给予观察，前后1—5天左右，突然出现撕裂样腹痛进入休克状态急诊入院。⑤阑尾炎3例：患者曾因作过绝育手术，出现腹痛，门诊以“腹痛原因”收入外科住院，外科以阑尾炎手术。⑥卵巢囊肿蒂扭转1例：患者曾作绝育手术，分别在5年前和2年前患宫外孕手术治疗，突然出现下腹一侧疼痛，平时月经不规律，B超提示附件有包快，后穹窿穿刺阴性，尿HCG(—)，腹肌较厚，下腹扪及包快，包快边界扪不清，考虑卵巢囊肿蒂扭转急诊手术。⑦早孕12例：有停经史，尿HCG(+)，7例未作B超，6例作B超均提示宫内孕，均行人工流产或药流，术后有少量的阴道流血和腹痛，给予抗炎治疗，症状无好转，1—7天不等，腹痛加剧或休克急诊入院。⑧食物中毒1例：患者早餐后突然腹痛昏倒在地，被家人抬入我院，病人5年前曾做过绝育手术，当时月经问不清，急门诊以食物中毒性休克进行抢救，症状无好转，尿HCG(—)，腹穿抽出血液，血压持续下降，见病人病情恶化，立即收入院，边补液输血抗休克边急诊手术。⑨急性胃肠炎2例：患者诉全腹疼痛，伴恶心呕吐，内科医生按胃肠炎治疗，病情恶化进入休克状态，急查血常规，血色素下降，请外科医生及妇产科医生会诊后明确诊断急诊手术。
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2结果
所有病例均于手术治疗后，明确诊断为异位妊娠，无一例死亡。其中输卵管妊娠30例，卵巢妊娠1例，残角子宫妊娠2例。
3讨论
3.1早期误诊因素分析基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，一些医生对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，对生育期妇女的停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。由于异位妊娠表现的多样性、不显著性，疾病的个体化及在早期与其它疾病的相似性，往往容易造成误诊。临床上医生对异位妊娠不重视，容易被一些表面现象误导，一听到患者曾做过绝育手术、上环术等之类的，就草率作出急性胃肠炎、阑尾炎、中毒性休克等的诊断。过分依赖辅助检查，虽然B超见到宫内胚囊是可靠的妊娠征象，但必须注意与假胎囊鉴别，因异位妊娠时子宫内膜亦有蜕膜反应，亦可有积血，10%—20%异位妊娠的患者有可能形成假妊娠囊样改变。其次，基层B超医生技术不是很过关。因此，不可单凭B超结论就做出临床诊断，亦不能单凭尿HCG阴性排除异位妊娠。临床实践中，后穹窿穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定的作用，是一种简单可靠的诊断方法，但有时已可出现假阴性，而不能否定输卵管妊娠存在③。穿刺阴性可与下列因素有关：穿刺针误入直肠中，穿刺针进到子宫直肠陷窝凝血块中，穿刺方法不宜，如穿刺入宫体上或深度不够、异位妊娠未破裂或形成陈旧性血肿，上述各种原因都可使穿刺结果为阴性。
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因此异位妊娠的诊断不能依赖一个孤立的症状及体征作为诊断依据，要全面分析结合辅助检查，才能作出诊断。
3.2异位妊娠的诊断要注意以下问题①妊娠试验方法的改进，B超的普及和技术的提高，临床医生的重视，使异位妊娠得到早期诊断和治疗，从而降低早期误诊率。临床医生要告知患者异位妊娠早期诊断的意义及其危险性，使患者能配合医生完成动态监测，使异位妊娠保守治疗成功率增加，免除手术痛苦及其并发症。②不典型异位妊娠早期诊断存在一定难度，为了提高确诊率，对于发生异位妊娠的高危因素：即附件炎、盆腔炎、盆腔手术、输卵管手术或输卵管结扎术后、宫内放置节育环、不孕史、生产或流产后感染史等应引起医生重视。对育龄妇女出现腹痛，尤其是阴道不规则流血者，均不可忽视异位妊娠的可能。对部分胃肠道症状者，要仔细询问病史，提高医生对异位妊娠的警惕性。③辅助检查在临床诊断中起重要作用。随着医疗设备的更新换代，腹部彩超、阴式彩超在妇科领域的广泛应用及其超声诊断的早期性、准确性、无损坏性、方便性，使超声检查在妇科临床诊断中已成为不可缺少的一项检查。但由于各级医生技术条件的差异，仪器设备的优劣及超声医生对异位妊娠认识的差异仍存在误诊情况。因此临床医生既要重视超声诊断，又不能完全依赖超声诊断。在详细询问病史的同时，要做全面的体格检查和妇科检查，结合辅助检查综合分析及进行动态分析，才能提高异位妊娠早期诊断。
参考文献：
[1]姚远，胡丽娜.异位妊娠的发生率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21(6)：321.
[2]张经建，潘伯荣，安素梅.中国临床误诊误治文集.北京：中国医药科技出版社，1993：456
[3]乐杰，主编，妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：113., 百拇医药(谢宗琴)
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