外伤性脾破裂脾保留治疗临床效果评价(附88例报告)

http://www.100md.com 2011年7月1日 《健康必读·中旬刊》 20117

     [摘要] 目的：对外伤性脾破裂的保脾治疗效果进行评估。方法：对我院收治的88例外伤性脾破裂且保脾治疗病例进行回顾性分析。结果：所有病例全部治愈出院，未出现严重并发症。结论：针对脾破裂分级分别采取不同的脾手术方式，能最大限度保留脾脏组织。

    [关键字] 外伤；脾破裂；脾保留

    脾脏是一个有丰富血供而质地脆软的实质性器官，外来暴力极容易使损伤破裂引起腹腔内出血。脾损伤破裂分为外伤性破裂[1]和自发性破裂，约占腹腔脏器闭合性损伤的40%。由于脾脏在人体的免疫功能中具有一定作用，目前脾破裂的治疗已由传统的脾切除术发展到各种保脾手术[2]，如脾缝合，脾动脉栓塞，脾修补术，部分脾切除术、植脾术等。本文对我院1996年7月～2009年7月间治疗88例脾破裂进行保脾手术治疗进行总结分析，为临床救治外伤性脾破裂提供指导。

    1资料与方法

    1.1一般资料本组88例，男56例，女32例，年龄8～60岁，平均34岁。损伤原因：车祸51例，坠落伤20例，钝物击伤17例。

    1.2损伤程度Ⅰ级22例，Ⅱ级27例，Ⅲ36例，Ⅳ级3例。

    1.3合并伤：本组患者除有腹部或全身软组织损伤外，脏器合并伤55例，其中肺挫裂伤2例，左肾损伤41例，轻度脑挫裂伤6例，胃肠道损伤4例，合并骨盆、四肢骨折2例。

    1.4诊断(1)外伤史，大部分都有车祸伤、坠落伤等外伤病史；(2)有轻到中度的失血性休克表现；(3)诊断性腹腔穿刺抽出不凝血；(4)安全的前提下进一步行B超、CT等检查，提高诊断准确率。分级按照第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准。Ⅰ级：脾被膜下破裂，或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm；Ⅱ级：脾破裂总长度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

    1.5治疗根据第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准进行保脾治疗方法，其中保守治疗22例，脾部分切除+修补术18例，脾单纯修补28例，脾修补+脾动脉结扎20例，脾切除+自体脾组织大网膜移植术3例，行手术治疗者均放置腹腔引流。

    2结果

    保守治疗22例中，3～7d后生命体征稳定或恢复正常，腹部体征14d内消失，15～45dCT复查脾脏大小基本恢复正常，痊愈出院。有4例发生迟发性脾破裂，经部分脾切除+修补术术或/脾切除+脾片移植术后治愈出院。手术治疗66例中3例行全脾切除+自体脾组织大网膜移植术，28例脾裂伤修补术，部分脾切除+修补术18例，脾修补+脾动脉结扎20例。手术治疗66例患者术后2～6w内治愈出院，均无术后并发症发生。全部例均进行随访，随访半年至6年，平均4年，均未出现并发症。

    3讨论

    目前越来越多的外科医生形成了对脾损伤破裂“保脾”治疗的理念，成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)在1%左右，而儿童脾切除术后凶险性感染(OPSI)的发生率达5%。根据我们对外伤性脾破裂保脾治疗临床疗效观察，88例均获得成功，表明只要根据不同的损伤程度及类型决定最佳保脾手术方式，脾损伤破裂大都可成功保脾，而联合应用几种术式更为安全实际[3]。现就外伤性脾破裂保脾治疗的临床注意事项初步逐一探讨。

    3.1脾破裂保守治疗的适应证具体实践中保守治疗的适应证尚无统一标准，有学者[4-5]认为以下可作为保守治疗的适应证：①入院时血流动力学稳定，或仅有轻度休克症状，经补液、输血能使血压迅速得以改善，且无继续失血表现。若创伤严重程度评分(ISS)>15，则非手术治疗成功的可能性降低；②排除必须手术治疗的腹腔内其他脏器损伤；③脾损伤程度为E级或E级，腹腔内有少至中等量积液；④年龄在55岁以下；⑤病理性脾破裂不考虑非手术治疗。还要注意以下几个方面：(1)抢救生命第一，保留脾脏第二；(2)手术者要有娴熟的技术；(3)医院要具备必要的设施和技术条件，如能够提供充分的输血和安全有效的麻醉保证。先救命后保脾是行脾保留手术的基本原则[6]。

    3.2保脾手术方式：①缝合修补术。适用于单纯修补难以止血对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾脏破裂。②脾脏部分切除术。适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾脏破裂，脾脏部分组织结构完整、血供良好、部分破裂严重。③术中脾动脉结扎。当脾脏多处散在多处破裂，修补后也无法控制出血时，用可吸收线结扎脾动脉。④自体脾移植术。部分患者无法控制出血且患者情况非常紧急，血源供应足且不及时，不能花费过多时间在修补，必须及时进行脾切除同时用自体脾组织移植。⑤其他保脾术。如腹腔镜下脾切除+移植、脾修补术，脾动脉造影栓塞等。年龄越小越优先选择脾保留手术[7]。

    3.3并发症的治疗脾损伤破裂保脾治疗有可能发生并发症。再出血是脾损伤破裂最常见严重并发症之一。保脾治疗过程中如出现再出血有休克征象应立即手术行治疗，必要时脾切除。

    3.4术后注意事项保脾治疗术后要关注有再出血的可能，我们临床治疗中以下几点体会：①对病人的病情进行综合分析评价。②动态严密监测生命体征变化。③严密监测血常规变化，每两小时测血常规一次，直至HCT、HB无明显变化。④定时进行体格检查并排除隐藏腹内其他脏器损伤。⑤绝对卧床休息不少于2周。⑥定期复查床边B超了解脾脏愈合情况。3个月方可从事体力劳动。治疗过程中如出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克，表现为血压下降、血红蛋白进行性下降，则提示存在继续出血或者再出血，应立即手术治疗[8-10]。

    4结论

    根据脾损伤程度，对不同程度脾损伤采取相应的脾保留治疗方法是安全可行的，并能最大限度地保留脾组织。

    参考文献：

    [1]林树臣.脾破裂28例保守治疗体会[J].辽宁医学杂志，2009，(01)：19.

    [2]朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(5)：348.

    [3]姜洪池，乔海泉，孙备.脾保留性手术在临床中的应用[J].中国实用外科杂志，2000，20：724.

    [4]杨延平，郭开龙，赵越.脾修补治疗外伤性脾破裂24例[J].陕西医学杂志，2005，34(6)：738-739.

    [5]孙家邦，康骅，贾建国，等.闭合性腹部损伤脾破裂的非手术治疗探讨[J].中华普通外科杂志，1998，13：243-244.

    [6]夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学[M].第2版.南京：江苏科学技术出版社，2001：127-128.

    [7]郑州淮，刘翔，黄河.保脾治疗小儿脾损伤21例回顾[J].中医学杂志，2001，25(5)：241-242.

    [8]夏穗生.关于脾功能的脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志，1988，68：603.

    [9] Kohn JS, Clark DE, Isler RT, et al. Is computed tomographic grading of splendic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma [J]. Trauma, 1994, 36: 385.

    [10]姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留性脾手术[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：709-710.(林伟鹏 李兴艳)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1672-3783C/2011/07/56.htm