脊柱结核伴截瘫手术联合化疗的疗效评价(2)
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3.2手术时机选择:截瘫症状明显,对日常生活影响较大时,患者大多能够及时就诊,本组病例中脊柱结核伴截瘫患者多为早期活动性病变引起,就诊时间早,能够获得早期治疗,预后较好。文献报道选择适当的患者仅行保守治疗效果较好[3,8]。因此,对于伴有一般神经功能障碍如以感觉障碍为主的患者,CT、MRI 提示椎管内压迫轻、骨质破坏较轻、无明显后凸畸形者,尤其是老年人、儿童等一般情况差的患者可考虑保守治疗,若在保守治疗的过程中,出现神经功能进行性下降,则考虑手术减压。
保守治疗不能解除结核性肉芽组织、死骨、坏死椎间盘对脊髓的压迫,对于伴随比较严重的神经症状,如上运动神经元症状和截瘫则为明确的手术指征,保守治疗不能使神经症状消失,反而会耽误神经损伤恢复的黄金时间,使可逆性损伤变为不可逆性损伤,影响最终治疗效果。特别是对于神经功能严重受损或进行性下降者应尽早手术,不必受限于术前抗结核化疗时间,若血沉明显增快,为避免结核全身播散,围手术期要加强抗结核治疗。对于病变静止期截瘫,术前应完善CT、MRI明确脊髓压迫的原因、部位、程度及脊髓有无病变等,一旦明确诊断,就应及早手术减压,以期获得最大程度的恢复。
3.3发病机制探讨:创伤性脊柱脊髓损伤大多为瞬间暴力损伤,发生急骤且往往较重,除原发损伤(如挫伤、压迫损伤、缺血损伤等) 起决定作用外,尚有继发损伤(脊髓微循环障碍、自由基与脂质过氧化、离子平衡失调、神经毒性等) 加重原发损伤。脊柱脊髓损伤中的不完全脊髓损伤主要受累区为灰质,表现为灰质出血、水肿,而白质出血较少,病理改变轻者部分灰质坏死,大部分白质保存良好;重者除灰质坏死外,白质可有囊腔、软化灶和胶质灶。由于中枢神经细胞具有不可再生性,所以脊髓损伤灰质坏死后神经功能不能恢复或仅能部分恢复 ......
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