β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭80例临床体会
摘要：目的：探讨β受体阻滞剂在慢性心衰中的疗效及安全性。方法：选择慢性心衰患者80例，在使用常规利尿、扩管、ACEI、强心剂等基础上，加用β受体阻滞剂，缓慢递增剂量，治疗4~8周，评估临床效果。结果：应用β受体阻滞剂后慢性心力衰竭患者的功能明显改善，4周后有效率75.5%。结论：在常规抗心衰治疗基础上加用β受体阻滞剂效果显著，疗效肯定，能改善心功能。
关键词：心力衰竭；β受体阻滞剂；倍他乐克
【中图分类号】R541-6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0166-02
各种慢性心肌病损和长期的心室负荷(压力或容量负荷)过重，导致心肌收缩力原发或继发地减弱，使心脏不能搏出与静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液量，称为慢性心力衰竭(CHF)。心力衰竭呈慢性过程，逐渐加重。大多数病人伴有钠、水潴留，内脏瘀血和水肿，故又称充血性心力衰竭。无数大量的临床实验均证明β受体阻滞剂在治疗心力衰竭时在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及或强心剂基础上应用可使慢性心力衰竭(CHF)总死亡率下降34%～35%[1]，使CHF猝死发生率下降41%～45%，大大确立了β受体阻滞剂治疗 CHF的地位。现选取2009年~2010年收治的80例慢性心力衰竭患者采用β受体阻滞剂治疗取得了满意疗效，现分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:本组80例心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA标准)的慢性心衰患者，其中男52例，女28例，年龄28~78岁；68.9岁，其中冠心病24例，高血压性心脏病21例，扩张型心肌病19例，风湿性心脏病16例。
1.2 诊断:综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断，心衰的症众是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。根据病史、体征、X光片、心电图和心脏彩超检查。
1.3 治疗:在使用常规利尿、扩管、ACEI、强心剂等基础上，加用β受体阻滞剂(美托洛尔)，初红6.25mg/d试服，第二周增加到地12.5mg/d，均一次/日是，如无心功能恶化，则第3~4周视心率控制情况加至12.5~25mg，二次/日，在静息时心率为60~70次/左右，若无心衰加重，则长期维持。
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1.3 疗效判定。显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无明显改善或症状、体征无改善，甚至加重。
2 结果
应用β受体阻滞剂后慢性心力衰竭患者的功能明显改善，显效：60例，有效：20例，4周后有效率75.5%。服药后房性早搏，室性早搏明显减少。血压不同程度的下降。
3 讨论
β受体阻断剂成功地应用于慢性心力衰竭的治疗，从心力衰竭的禁忌证转而成为常规治疗的一部分，正是上述治疗概念发生根本性转变的范例。衰竭心脏肾上腺素能受体通路的激活，虽能起短期支持作用，然而，很多证据表明，慢性、长期的激活最终将损伤心脏，其中心脏去甲肾上腺素(NE)增加的不良作用更甚于循环NE作用。严重心力衰竭时，β受体阻断剂通过拮抗交感神经过度亢进而减慢心率，降低心肌耗氧量，延长舒张期血液充盈及冠状动脉灌注时间，改善心室舒缩功能，同时增强副交感神经活性，防止致命性心律失常包括心室纤颤的发生。严重心力衰竭时，通过降低血液中过高儿茶酚胺水平，从而保护心脏免受儿茶酚胺作用造成的心肌细胞坏死。通过直接和间接抑制RAAS系统活性，降低血浆中肾素、血管紧张素、内皮素、血管加压素的分泌，消除血管活性物质对心脏的有害作用，并降低心脏前、后负荷，与ACEI合用起协同作用[2]。长期应用β受体阻断剂，使下调的β受体上升，恢复心脏对β受体刺激的敏感性，纠正可能存在的β受体-G蛋白-AC系统信号转导通路障碍。同时由于恢复细胞内cAMP水平，降低Ca2+转运，提高肌浆网Ca2+-ATP酶活性，加速胞内Ca2+再摄取，防止Ca2+超负荷引起迟后除极而致心律失常、猝死等并发症。第三代β受体阻断剂治疗心力衰竭疗效最肯定，除上述作用外，还阻断α受体，可降低心脏前后负荷，具有强大抗氧化、清除氧自由基作用，抑制平滑肌细胞增生，延缓动脉粥样硬化发生，减轻和缓解心血管重构，成为目前较为理想的可供选用的β受体阻断剂。
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CHF时由于心肌β受体密度下调，并与CHF严重程度呈正相关。严重CHF时，心肌的β受体密度下调60%～70%，并使β受体兴奋剂的反应性下降。随着CHF程度的加重，CHF患者对β受体阻滞剂所需的剂量越小，而且此时衰竭的心肌需依赖交感神经活性亢进来维持其心搏出量。这时如果所应用β受体阻滞剂剂量过大，可对交感神经活性迅速加以抑制，可致急性循环衰竭，使心力衰竭加重。因此初用β受体阻滞剂时剂量一定要小，应从小剂量开始应用。一般情况下所应用的β受体阻滞剂初始剂量为美托洛尔6.25mg，一日2次；比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛3.125mg，一日1次。如临床上心力衰竭程度较重，则上述初始剂量更应当减少。
必须强调的是，β受体阻断剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心力衰竭治疗。在β受体阻断剂治疗心力衰竭的临床试验亦表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但长期治疗(>3个月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性的生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强[3]。长期应用β受体阻断剂4～12个月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状，也就是逆转心室重塑。心力衰竭患者应用β受体阻断剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍(LVEF%45%)，NYHA心功能分级主要是Ⅱ、Ⅲ级。结果均显示，长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。这些试验都是在应用ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用β受体阻断剂。因此对于CHF的治疗宜选用第三代β受体阻滞剂。从COMET及COPERNICUS研究结果也证实卡维地洛可较长时间和较大幅度抑制交感神经张力，降低心衰全因死亡率，且疗效较美托洛尔要好。
参考文献
[1] 张子彬，郑宗锷，主编.充血性心力衰竭[M].北京：北京科学技术文献出版社，1991.259
[2] 杨宝峰，主编.全国高等学校教材：药理学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：99-104
[3] 李勇,诸俊仁.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭COMET研究的意义[J].中华心血管病杂志,2004,32(5):467-468, 百拇医药(雷锐 李志 李尚文 刘同齐)
关键词：心力衰竭；β受体阻滞剂；倍他乐克
【中图分类号】R541-6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0166-02
各种慢性心肌病损和长期的心室负荷(压力或容量负荷)过重，导致心肌收缩力原发或继发地减弱，使心脏不能搏出与静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液量，称为慢性心力衰竭(CHF)。心力衰竭呈慢性过程，逐渐加重。大多数病人伴有钠、水潴留，内脏瘀血和水肿，故又称充血性心力衰竭。无数大量的临床实验均证明β受体阻滞剂在治疗心力衰竭时在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及或强心剂基础上应用可使慢性心力衰竭(CHF)总死亡率下降34%～35%[1]，使CHF猝死发生率下降41%～45%，大大确立了β受体阻滞剂治疗 CHF的地位。现选取2009年~2010年收治的80例慢性心力衰竭患者采用β受体阻滞剂治疗取得了满意疗效，现分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:本组80例心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA标准)的慢性心衰患者，其中男52例，女28例，年龄28~78岁；68.9岁，其中冠心病24例，高血压性心脏病21例，扩张型心肌病19例，风湿性心脏病16例。
1.2 诊断:综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断，心衰的症众是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。根据病史、体征、X光片、心电图和心脏彩超检查。
1.3 治疗:在使用常规利尿、扩管、ACEI、强心剂等基础上，加用β受体阻滞剂(美托洛尔)，初红6.25mg/d试服，第二周增加到地12.5mg/d，均一次/日是，如无心功能恶化，则第3~4周视心率控制情况加至12.5~25mg，二次/日，在静息时心率为60~70次/左右，若无心衰加重，则长期维持。
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1.3 疗效判定。显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无明显改善或症状、体征无改善，甚至加重。
2 结果
应用β受体阻滞剂后慢性心力衰竭患者的功能明显改善，显效：60例，有效：20例，4周后有效率75.5%。服药后房性早搏，室性早搏明显减少。血压不同程度的下降。
3 讨论
β受体阻断剂成功地应用于慢性心力衰竭的治疗，从心力衰竭的禁忌证转而成为常规治疗的一部分，正是上述治疗概念发生根本性转变的范例。衰竭心脏肾上腺素能受体通路的激活，虽能起短期支持作用，然而，很多证据表明，慢性、长期的激活最终将损伤心脏，其中心脏去甲肾上腺素(NE)增加的不良作用更甚于循环NE作用。严重心力衰竭时，β受体阻断剂通过拮抗交感神经过度亢进而减慢心率，降低心肌耗氧量，延长舒张期血液充盈及冠状动脉灌注时间，改善心室舒缩功能，同时增强副交感神经活性，防止致命性心律失常包括心室纤颤的发生。严重心力衰竭时，通过降低血液中过高儿茶酚胺水平，从而保护心脏免受儿茶酚胺作用造成的心肌细胞坏死。通过直接和间接抑制RAAS系统活性，降低血浆中肾素、血管紧张素、内皮素、血管加压素的分泌，消除血管活性物质对心脏的有害作用，并降低心脏前、后负荷，与ACEI合用起协同作用[2]。长期应用β受体阻断剂，使下调的β受体上升，恢复心脏对β受体刺激的敏感性，纠正可能存在的β受体-G蛋白-AC系统信号转导通路障碍。同时由于恢复细胞内cAMP水平，降低Ca2+转运，提高肌浆网Ca2+-ATP酶活性，加速胞内Ca2+再摄取，防止Ca2+超负荷引起迟后除极而致心律失常、猝死等并发症。第三代β受体阻断剂治疗心力衰竭疗效最肯定，除上述作用外，还阻断α受体，可降低心脏前后负荷，具有强大抗氧化、清除氧自由基作用，抑制平滑肌细胞增生，延缓动脉粥样硬化发生，减轻和缓解心血管重构，成为目前较为理想的可供选用的β受体阻断剂。
, http://www.100md.com
CHF时由于心肌β受体密度下调，并与CHF严重程度呈正相关。严重CHF时，心肌的β受体密度下调60%～70%，并使β受体兴奋剂的反应性下降。随着CHF程度的加重，CHF患者对β受体阻滞剂所需的剂量越小，而且此时衰竭的心肌需依赖交感神经活性亢进来维持其心搏出量。这时如果所应用β受体阻滞剂剂量过大，可对交感神经活性迅速加以抑制，可致急性循环衰竭，使心力衰竭加重。因此初用β受体阻滞剂时剂量一定要小，应从小剂量开始应用。一般情况下所应用的β受体阻滞剂初始剂量为美托洛尔6.25mg，一日2次；比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛3.125mg，一日1次。如临床上心力衰竭程度较重，则上述初始剂量更应当减少。
必须强调的是，β受体阻断剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心力衰竭治疗。在β受体阻断剂治疗心力衰竭的临床试验亦表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但长期治疗(>3个月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性的生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强[3]。长期应用β受体阻断剂4～12个月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状，也就是逆转心室重塑。心力衰竭患者应用β受体阻断剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍(LVEF%45%)，NYHA心功能分级主要是Ⅱ、Ⅲ级。结果均显示，长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。这些试验都是在应用ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用β受体阻断剂。因此对于CHF的治疗宜选用第三代β受体阻滞剂。从COMET及COPERNICUS研究结果也证实卡维地洛可较长时间和较大幅度抑制交感神经张力，降低心衰全因死亡率，且疗效较美托洛尔要好。
参考文献
[1] 张子彬，郑宗锷，主编.充血性心力衰竭[M].北京：北京科学技术文献出版社，1991.259
[2] 杨宝峰，主编.全国高等学校教材：药理学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：99-104
[3] 李勇,诸俊仁.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭COMET研究的意义[J].中华心血管病杂志,2004,32(5):467-468, 百拇医药(雷锐 李志 李尚文 刘同齐)