腹腔镜胆囊切除术的手术配合及体会
摘要：LC术以其创伤小、恢复快、疗效好之特点广为医患所接受，因此通过对我院十多年来开展的LC术进行回顾性总结，从术前准备、术中配合、术后处理等方面进行阐述，得出：LC术的顺利开展，首先必须做好手术随访，缓解患者及家属顾虑，在手术过程中认真仔细、积极主动、随机应变，同时注意器械的消毒灭菌、设备的保养维修。只有不断地实践与总结，才能更好地服务于患者。
关键词：腹腔胆囊切除术；配合
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0183-02
自1987年法国医师Mouret完成第一例至今，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystecto-myLC)短短20余个春秋就风靡世界，成为治疗胆囊良性疾患的金标准。与开腹胆切除术(OC)相比，LC术以其手术切口小，患者痛苦少，住院时间短，脏器功能恢复快等优点，使微创肝胆外科广为医患所接受。
, http://www.100md.com
我院自1992年大规模开展LC术至今，治疗肝胆疾病数万例，效果满意，现将手术配合体会报告如下。
1 术前准备
1.1 患者准备
1.1.1 检查备皮情况：上平乳头连线，下至耻骨水平，左侧至腋前线，右侧至腋后线，包括会阴，尤其注意脐孔的清洁。
1.1.2 询问胃肠道准备情况：术前12小时禁食、3-6小时禁水，术前晚温盐水清洁灌肠。
1.1.3 核对病历资料：手术、麻醉、输血同意书，血型、药物过敏史、化验单等。
1.1.4 其他：有无活动性义齿、首饰、隐形眼镜、月经(适龄女性)等。
1.2 环境准备：保持手术室环境安静整洁，室温20-25摄氏度，湿度55-60%，秋季节注意保暖。
, 百拇医药
1.3 用物准备
1.3.1 仪器设备：摄像系统、监视显示器、冷光源、CO2钢瓶及气腹机、腹腔镜冲洗机、吸引、高频氩气电刀等。
1.3.2 手术器械：常规器械及敷料、11刀片、1和3丝线、6cn*7cm敷贴、镜头套、吸引管、吸引器、LC器械(气腹针、穿刺鞘trocar、盖板、0镜、纤维导光束、电凝线、气腹管、分离钳、抓钳、电钩、剪刀、冲洗棒。
2 手术体位
平卧位，气腹后置头高足低位10-15，必要时左倾5-15。
3 术中配合
3.1 常规消毒铺巾。
3.2 连接、固定各类导管，接好镜头、导光束，并调节焦距、亮度、对白屏、设定气腹机数据，包括压力15mmHg，第3档流量。
, 百拇医药
3.3 人工气腹：予11尖头刀在脐孔下缘(或上缘)作一10mm纵切口，用两把巾钳提起切口两侧，于其中刺入气腹针，穿过筋膜、腹膜、进入腹腔，接上气腹予以缓慢均匀充入CO2，轻拍腹部以利气腹形成，至腹压为15mmHg。
3.3 置入trocar：拔出气腹针，刺入10mm trocar,拔出内芯，接上气腹管，置入镜头;内视协助下于剑突下作第二个切口(即：主操作孔)，同样置10mm trocar及盖板，可放入电钩或分离钳；于锁骨中线与右侧肋弓下缘交界处和脐水平处分别沿皮纹作一切口，分别称为牵引孔和对抗孔，置入5mm trocar及分离钳和抓钳。
3.5 解剖胆囊三角(calot 三角)：术者用分离钳或电钩解剖calot三角，游离出胆囊管和胆囊动脉，换主操作孔器械为钛夹钳、上钛夹，近胆囊端上1 个、远端上2个，用腹腔镜剪刀将其断离。
3.6 游离胆囊：将胆囊从胆囊床上游离。
, 百拇医药
3.7 取出胆囊：于剑突下切口进行。拔出trocar，用普通组织剪扩张切口，伸入有齿卵圆钳钳夹胆囊残端，拉至切口，若胆囊较小可直接拉出，若较大则先减张，如：抽吸胆汁或者取出胆石后缓慢拉出。
3.8 充分止血：放回10mm trocar及器械，检查胆囊床及胆道残端有无出血，然后于主操作孔置吸引器，用生理盐水进行冲洗，查无出血后，吸净液体；若有出血则用分离钳点凝，或者用钛夹夹闭小血管，或者用氩气喷杆进行残面止血。
3.9 解除气腹：取出所有器械，取下气腹管，充分排除腹腔气体后拔出trocar。
3.10 切口处理：用碘伏和酒精纱球先后消毒切口后，10mm切口用4号丝线缝合皮下后，其余均用7*17皮针及1号丝线缝合皮肤，对合切口后再次消毒，盖上敷贴。
4 术后处理
, 百拇医药
4.1 患者：做好清洁、保暖工作后，与麻醉师同送病房。
4.2 环境处理：清洁、物品整理归位。
4.3 用物处理
4.3.1 仪器设备：排出气腹机内残余气体，关闭电源，擦拭干净后物归原主，做好登记工作。检查CO2钢瓶压力，不足则充气以备用。
4.3.2 手术器械：常规器械及吸引器按常规方法清洗。
5 讨论
5.1 加强手术随访，缓解患者焦虑：近年来迅速发展的LC术，通过减少对机体的的创伤，大大降低了术后并发症及死亡率，为该人群提供了一条安全有效的治疗途径。同时，LC术的微创新概念，很少引起老年人术后机体的急性时相反应，在术后早期仍能保留完好的细胞免疫，因此在老龄化社会的今天，LC在一定程度上更适合于老年人[1]。所以在手术前访视病人，一方面可以客观地了解病情，一方面可以进行全面的心理护理，结合患者顾虑，针对手术的优越性、基本过程、患者的配合及术后的时期康复，甚至手术室的环境等，做出比较详尽的解释，使患者对LC有一个大致的了解，对手术、对医生、也对自己充满信心，从而缓解其焦虑心理，保持充足的睡眠，以较好的状态迎对次日的手术，而对术后的康复也能做到心有准备、积极主动。保持平和、稳定的心态是手术成功不可或缺少的关键之一。同时，术前了解到一些异常特殊化检查结果，有利于做好术前、中、后的消毒隔离工作以及医护人员的自身防护。而加强术后随访、解答疑问，于患者、于我们自身的工作都能提供一个完整的反馈，既指导了病人和家属，又提高了工作的内涵质量。
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5.2 术中仔细观察，做到“三心二意”。
5.2.1 于手术台上：防止导光束折叠，随时将其顺势安置；避免气腹管扭曲，以保持气腹压力；固定trocar防止脱出、漏气；操作镜模糊不清时，准备好热生理盐水纱布，待术者取出镜头时及时擦去镜头血污，并用干纱布拭净，再上一层防雾液，若镜头上油脂较多时可先用酒精纱球擦净，再予上述处理；防止摄像导线、吸引管折叠；及时除去抓钳、电钩上的焦痂，以防止影响术中切割、凝血的效果。
5.2.2 于手术台下：注意观察气腹机各类数据，防止压力过高、腹膜吸入过多导致CO2高碳酸血症，过低时提醒医生暂缓操作；协助观察输液情况、有无肩部皮下气肿、各类麻醉数据；及时调节光源强度、处理黑屏、干扰等情况。
5.3 爱护器械设备，清洁、保养、登记。按EM saulding分类方法，进入人体无菌部位或经外科切口进入人体内需与无菌组织和血液、体液接触的内窥镜必须灭菌，包括腹腔镜[2]。随着腹腔镜器械制造的精良度、技术性能、功能及用途的不断改进，许多部位不耐高温、怕腐蚀，正确进行消毒灭菌，加强使用与管理，才能保证灭菌质量，确保医疗安全，有效控制院内感染率，并延长器械的使用寿命[3]。当遇到感染病倒(如：肝炎、结核、梅毒)时，所有器械均先予消毒处理后，再作常规处理，取用所有器械时，尤其是导光束、镜头、摄像头，均应小心轻柔、爱护有加。器械，设备有损坏时及时维修、更换、并做好登记工作，以确保下次手术质量，并定期维修，便于管理。
, 百拇医药
一台成功的LC术，既要有合适的患者，更要有技术高超的医者，以及病房护士的精心护理，而能在手术过程中密切配合的手术室护士也是功不可没的。在“一切以病人为中心”的今天，我们必须不断尝试、不断总结、不断更新，为了手术的成功、学科的进步、更是为了患者的早日康复，回归家庭与社会。
参考文献
[1] 黄东华，罗浩.《腹腔镜胆囊切除术对老年人IL-2、IL-6和NK的影响》. 《中国内镜杂志》 2000，6(4)，9-10
[2] 冯刚. 《内窥镜的使用与消毒现状》. 《中国内镜杂志》,2000,8(2)：111
[3] 温玉. 《腹腔镜手术器械的保养与消毒》. 《中国内镜杂志》,1997，3(2)：66-67, http://www.100md.com(韩杏英)
关键词：腹腔胆囊切除术；配合
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0183-02
自1987年法国医师Mouret完成第一例至今，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystecto-myLC)短短20余个春秋就风靡世界，成为治疗胆囊良性疾患的金标准。与开腹胆切除术(OC)相比，LC术以其手术切口小，患者痛苦少，住院时间短，脏器功能恢复快等优点，使微创肝胆外科广为医患所接受。
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我院自1992年大规模开展LC术至今，治疗肝胆疾病数万例，效果满意，现将手术配合体会报告如下。
1 术前准备
1.1 患者准备
1.1.1 检查备皮情况：上平乳头连线，下至耻骨水平，左侧至腋前线，右侧至腋后线，包括会阴，尤其注意脐孔的清洁。
1.1.2 询问胃肠道准备情况：术前12小时禁食、3-6小时禁水，术前晚温盐水清洁灌肠。
1.1.3 核对病历资料：手术、麻醉、输血同意书，血型、药物过敏史、化验单等。
1.1.4 其他：有无活动性义齿、首饰、隐形眼镜、月经(适龄女性)等。
1.2 环境准备：保持手术室环境安静整洁，室温20-25摄氏度，湿度55-60%，秋季节注意保暖。
, 百拇医药
1.3 用物准备
1.3.1 仪器设备：摄像系统、监视显示器、冷光源、CO2钢瓶及气腹机、腹腔镜冲洗机、吸引、高频氩气电刀等。
1.3.2 手术器械：常规器械及敷料、11刀片、1和3丝线、6cn*7cm敷贴、镜头套、吸引管、吸引器、LC器械(气腹针、穿刺鞘trocar、盖板、0镜、纤维导光束、电凝线、气腹管、分离钳、抓钳、电钩、剪刀、冲洗棒。
2 手术体位
平卧位，气腹后置头高足低位10-15，必要时左倾5-15。
3 术中配合
3.1 常规消毒铺巾。
3.2 连接、固定各类导管，接好镜头、导光束，并调节焦距、亮度、对白屏、设定气腹机数据，包括压力15mmHg，第3档流量。
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3.3 人工气腹：予11尖头刀在脐孔下缘(或上缘)作一10mm纵切口，用两把巾钳提起切口两侧，于其中刺入气腹针，穿过筋膜、腹膜、进入腹腔，接上气腹予以缓慢均匀充入CO2，轻拍腹部以利气腹形成，至腹压为15mmHg。
3.3 置入trocar：拔出气腹针，刺入10mm trocar,拔出内芯，接上气腹管，置入镜头;内视协助下于剑突下作第二个切口(即：主操作孔)，同样置10mm trocar及盖板，可放入电钩或分离钳；于锁骨中线与右侧肋弓下缘交界处和脐水平处分别沿皮纹作一切口，分别称为牵引孔和对抗孔，置入5mm trocar及分离钳和抓钳。
3.5 解剖胆囊三角(calot 三角)：术者用分离钳或电钩解剖calot三角，游离出胆囊管和胆囊动脉，换主操作孔器械为钛夹钳、上钛夹，近胆囊端上1 个、远端上2个，用腹腔镜剪刀将其断离。
3.6 游离胆囊：将胆囊从胆囊床上游离。
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3.7 取出胆囊：于剑突下切口进行。拔出trocar，用普通组织剪扩张切口，伸入有齿卵圆钳钳夹胆囊残端，拉至切口，若胆囊较小可直接拉出，若较大则先减张，如：抽吸胆汁或者取出胆石后缓慢拉出。
3.8 充分止血：放回10mm trocar及器械，检查胆囊床及胆道残端有无出血，然后于主操作孔置吸引器，用生理盐水进行冲洗，查无出血后，吸净液体；若有出血则用分离钳点凝，或者用钛夹夹闭小血管，或者用氩气喷杆进行残面止血。
3.9 解除气腹：取出所有器械，取下气腹管，充分排除腹腔气体后拔出trocar。
3.10 切口处理：用碘伏和酒精纱球先后消毒切口后，10mm切口用4号丝线缝合皮下后，其余均用7*17皮针及1号丝线缝合皮肤，对合切口后再次消毒，盖上敷贴。
4 术后处理
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4.1 患者：做好清洁、保暖工作后，与麻醉师同送病房。
4.2 环境处理：清洁、物品整理归位。
4.3 用物处理
4.3.1 仪器设备：排出气腹机内残余气体，关闭电源，擦拭干净后物归原主，做好登记工作。检查CO2钢瓶压力，不足则充气以备用。
4.3.2 手术器械：常规器械及吸引器按常规方法清洗。
5 讨论
5.1 加强手术随访，缓解患者焦虑：近年来迅速发展的LC术，通过减少对机体的的创伤，大大降低了术后并发症及死亡率，为该人群提供了一条安全有效的治疗途径。同时，LC术的微创新概念，很少引起老年人术后机体的急性时相反应，在术后早期仍能保留完好的细胞免疫，因此在老龄化社会的今天，LC在一定程度上更适合于老年人[1]。所以在手术前访视病人，一方面可以客观地了解病情，一方面可以进行全面的心理护理，结合患者顾虑，针对手术的优越性、基本过程、患者的配合及术后的时期康复，甚至手术室的环境等，做出比较详尽的解释，使患者对LC有一个大致的了解，对手术、对医生、也对自己充满信心，从而缓解其焦虑心理，保持充足的睡眠，以较好的状态迎对次日的手术，而对术后的康复也能做到心有准备、积极主动。保持平和、稳定的心态是手术成功不可或缺少的关键之一。同时，术前了解到一些异常特殊化检查结果，有利于做好术前、中、后的消毒隔离工作以及医护人员的自身防护。而加强术后随访、解答疑问，于患者、于我们自身的工作都能提供一个完整的反馈，既指导了病人和家属，又提高了工作的内涵质量。
, 百拇医药
5.2 术中仔细观察，做到“三心二意”。
5.2.1 于手术台上：防止导光束折叠，随时将其顺势安置；避免气腹管扭曲，以保持气腹压力；固定trocar防止脱出、漏气；操作镜模糊不清时，准备好热生理盐水纱布，待术者取出镜头时及时擦去镜头血污，并用干纱布拭净，再上一层防雾液，若镜头上油脂较多时可先用酒精纱球擦净，再予上述处理；防止摄像导线、吸引管折叠；及时除去抓钳、电钩上的焦痂，以防止影响术中切割、凝血的效果。
5.2.2 于手术台下：注意观察气腹机各类数据，防止压力过高、腹膜吸入过多导致CO2高碳酸血症，过低时提醒医生暂缓操作；协助观察输液情况、有无肩部皮下气肿、各类麻醉数据；及时调节光源强度、处理黑屏、干扰等情况。
5.3 爱护器械设备，清洁、保养、登记。按EM saulding分类方法，进入人体无菌部位或经外科切口进入人体内需与无菌组织和血液、体液接触的内窥镜必须灭菌，包括腹腔镜[2]。随着腹腔镜器械制造的精良度、技术性能、功能及用途的不断改进，许多部位不耐高温、怕腐蚀，正确进行消毒灭菌，加强使用与管理，才能保证灭菌质量，确保医疗安全，有效控制院内感染率，并延长器械的使用寿命[3]。当遇到感染病倒(如：肝炎、结核、梅毒)时，所有器械均先予消毒处理后，再作常规处理，取用所有器械时，尤其是导光束、镜头、摄像头，均应小心轻柔、爱护有加。器械，设备有损坏时及时维修、更换、并做好登记工作，以确保下次手术质量，并定期维修，便于管理。
, 百拇医药
一台成功的LC术，既要有合适的患者，更要有技术高超的医者，以及病房护士的精心护理，而能在手术过程中密切配合的手术室护士也是功不可没的。在“一切以病人为中心”的今天，我们必须不断尝试、不断总结、不断更新，为了手术的成功、学科的进步、更是为了患者的早日康复，回归家庭与社会。
参考文献
[1] 黄东华，罗浩.《腹腔镜胆囊切除术对老年人IL-2、IL-6和NK的影响》. 《中国内镜杂志》 2000，6(4)，9-10
[2] 冯刚. 《内窥镜的使用与消毒现状》. 《中国内镜杂志》,2000,8(2)：111
[3] 温玉. 《腹腔镜手术器械的保养与消毒》. 《中国内镜杂志》,1997，3(2)：66-67, http://www.100md.com(韩杏英)