现代直肠癌手术技术发展状况探讨
摘要：直肠癌在是常见的恶性肿瘤，发病率逐渐上升，本文就直肠癌的手术技术的发展进行了阐述，降低手术成本，增强手术的成功率是最终的目标。
关键词：直肠癌；腹腔镜
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】 【文章编号】1672-3783(2012)09-0191-01
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上，可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是最成熟的手术方式之一。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短，腹腔镜直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异；而手术时间、术中出血等优于开腹手术。随着手助(hand-assist) 技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性和安全性已得到证实。但是腹腔镜技术固有的缺点限制了该项技术的广泛发展，比如器械的采用、系膜的处理、术后盆腔腹膜的处理等。本研究就腹腔镜下直肠癌根治手术存在的问题进行了研究并对手术方式进行改进。
, 百拇医药
1 腹腔镜直肠全系膜切除的优势
腹腔镜直肠全系膜切除(total Mesorectal Excision， TME)具有以下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜；同时微创外科是外科发展的大趋势。但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点(丧失了手的触觉、器械要求高、费用昂贵等)，限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。
2 腹腔镜下直肠癌的手术方式的改进
本研究对腹腔镜下直肠癌的手术方式进行了改进。
(1)腹腔镜直肠癌根治手术前对肿瘤大小、位置、与周围组织的关系、骨盆大小等要详细了解，尤其是肿瘤位置在返折以下、空间有限的患者，在选择行腹腔镜手术前，需要进行仔细的论证。本研究在最初开展腹腔镜直肠癌根治术时适应证相对较窄，确实有利于该项技术的开展，在技术熟练后逐渐扩展适应证，同样完成手术，但手术的难度明显增加。
, 百拇医药
(2)在体位摆放上，采用头脚高躯体低的改良截石位，防止手术时间过长导致脑水肿的可能，部分患者采用硬膜外麻醉，在清醒状态下耐受该体位的时间长。
(3)按照肿瘤处理原则，进入腹腔后首先处理系膜，在处理系膜前预留腹膜组织，为关闭盆底腹膜做准备。系膜的常规处理方法是用超声刀或Ligsure等，但是未考虑到这些设备耗材昂贵，不完全适合在大部分地区推广和使用，所以本研究尝试使用电刀来游离，充分利用腹腔镜的放大作用，沿血管间隙，能够完全游离出系膜血管，出血少，达到了与超声刀同样的效果。但是对于脂肪组织较厚的患者，游离时困难较大，需要更多的耐心，对于这些患者采用超声刀可以达到更好的效果，所以应该灵活的选择使用电刀或超声刀，既可降低成本，又可扩大微创技术的应用范围。血管结扎可采用丝线、钛夹、不吸收生物夹等，为了降低费用，可选择丝线结扎后切断，尽量不使用钛夹，也可以使用不吸收生物夹。
(4)为了很好的达到TME标准，防止神经和血管损伤，游离系膜时沿解剖层次进行游离，防止发生神经损伤，同时也有利于手术的实施。本研究中62例均未发生神经损伤后遗症，也未出现出血不止的情况，与文献报道腹腔镜直肠切除可以降低神经损伤发生率的结果一致。
, 百拇医药
(5)由于目前使用的闭合、吻合器材昂贵，为降低成本，尽量不使用一次性腔内闭合器，而使用丝线结扎，这样手术的难度有所增加，但是熟练后同样可行。对吻合方法也进行了改进，根据不同肿瘤部位使用不同的方法，包括经肛门拖出吻合，腔内缝合荷包并腹腔镜下吻合以及开腹直视下吻合三种方法。在实际应用中应根据患者的实际情况，如肿瘤的位置等灵活选择，不仅有利于降低成本，更适合该项手术的推广。
(6)腹腔镜手术严格要求无血状况下的游离切除，压迫是最有效的止血方法。本研究中3例处理系膜及侧韧带中出血，经过压迫止血后均顺利完成手术。不使用钛夹盲目钳夹，主要是因为此部位的血管一般较细，静脉血管多，压迫止血效果好。肿瘤较大情况下的切除，采用腔内操作与肛门操作同时进行，并利用五齿腔内拉钩和举宫器增加显露，有利于切除操作。
(7)术中为了尽量减少对肿瘤的侵扰，对肿瘤部位进行标记，在操作中尽量不在肿瘤范围内实施操作。手术首先分离肠系膜下、直肠上血管，根据肿瘤位置的高低，选择血管离断方式，均先离断血管，然后进行下一步手术，这样有效的减少了手术操作中肿瘤通过血管途径的转移。手术完毕后还须蒸馏水浸泡手术野20min，杀死腹腔内游离状态的肿瘤细胞。术中操作轻柔，锐性分离，尽量不直接接触肿瘤，以防癌细胞扩散和局部种植。
, 百拇医药
(8)由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，所以在术中进行肿瘤的定位很关键。对于侵犯浆膜层的肿瘤定位比较简单，但是对于相对较小、没有侵犯浆膜的肿瘤定位时相对困难，有时很难发现肿瘤位置。对于此类患者，在术前要考虑到上述情况的发生，对钡灌肠、CT以及肠镜的情况应该详细了解，以腹膜返折和膀胱作为定位的标志，缩小范围,术中使用肠钳耐心反复探查，甚至在某些情况下使用术中肠镜定位。
(9)腹腔镜下直肠癌根治手术完成消化道重建后盆腔腹膜是否重建是一直争论的问题。本研究对盆底腹膜84%实施缝合封闭，9%实施重新整合腹膜，5%完全不予处理，均未发生并发症。本研究认为对于盆腔腹膜在可能的情况下应该尽量封闭或者对腹膜进行整形后封闭，未予封闭者虽然也没有发生并发症，但是不利于患者术后放射治疗。 总之，腹腔镜直肠癌根治手术提供了一种微创化技术，给患者带来很大好处，但是 这种技术也应不断改进，让患者能够接受。, 百拇医药(杨宜举)
关键词：直肠癌；腹腔镜
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】 【文章编号】1672-3783(2012)09-0191-01
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上，可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是最成熟的手术方式之一。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短，腹腔镜直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异；而手术时间、术中出血等优于开腹手术。随着手助(hand-assist) 技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性和安全性已得到证实。但是腹腔镜技术固有的缺点限制了该项技术的广泛发展，比如器械的采用、系膜的处理、术后盆腔腹膜的处理等。本研究就腹腔镜下直肠癌根治手术存在的问题进行了研究并对手术方式进行改进。
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1 腹腔镜直肠全系膜切除的优势
腹腔镜直肠全系膜切除(total Mesorectal Excision， TME)具有以下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜；同时微创外科是外科发展的大趋势。但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点(丧失了手的触觉、器械要求高、费用昂贵等)，限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。
2 腹腔镜下直肠癌的手术方式的改进
本研究对腹腔镜下直肠癌的手术方式进行了改进。
(1)腹腔镜直肠癌根治手术前对肿瘤大小、位置、与周围组织的关系、骨盆大小等要详细了解，尤其是肿瘤位置在返折以下、空间有限的患者，在选择行腹腔镜手术前，需要进行仔细的论证。本研究在最初开展腹腔镜直肠癌根治术时适应证相对较窄，确实有利于该项技术的开展，在技术熟练后逐渐扩展适应证，同样完成手术，但手术的难度明显增加。
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(2)在体位摆放上，采用头脚高躯体低的改良截石位，防止手术时间过长导致脑水肿的可能，部分患者采用硬膜外麻醉，在清醒状态下耐受该体位的时间长。
(3)按照肿瘤处理原则，进入腹腔后首先处理系膜，在处理系膜前预留腹膜组织，为关闭盆底腹膜做准备。系膜的常规处理方法是用超声刀或Ligsure等，但是未考虑到这些设备耗材昂贵，不完全适合在大部分地区推广和使用，所以本研究尝试使用电刀来游离，充分利用腹腔镜的放大作用，沿血管间隙，能够完全游离出系膜血管，出血少，达到了与超声刀同样的效果。但是对于脂肪组织较厚的患者，游离时困难较大，需要更多的耐心，对于这些患者采用超声刀可以达到更好的效果，所以应该灵活的选择使用电刀或超声刀，既可降低成本，又可扩大微创技术的应用范围。血管结扎可采用丝线、钛夹、不吸收生物夹等，为了降低费用，可选择丝线结扎后切断，尽量不使用钛夹，也可以使用不吸收生物夹。
(4)为了很好的达到TME标准，防止神经和血管损伤，游离系膜时沿解剖层次进行游离，防止发生神经损伤，同时也有利于手术的实施。本研究中62例均未发生神经损伤后遗症，也未出现出血不止的情况，与文献报道腹腔镜直肠切除可以降低神经损伤发生率的结果一致。
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(5)由于目前使用的闭合、吻合器材昂贵，为降低成本，尽量不使用一次性腔内闭合器，而使用丝线结扎，这样手术的难度有所增加，但是熟练后同样可行。对吻合方法也进行了改进，根据不同肿瘤部位使用不同的方法，包括经肛门拖出吻合，腔内缝合荷包并腹腔镜下吻合以及开腹直视下吻合三种方法。在实际应用中应根据患者的实际情况，如肿瘤的位置等灵活选择，不仅有利于降低成本，更适合该项手术的推广。
(6)腹腔镜手术严格要求无血状况下的游离切除，压迫是最有效的止血方法。本研究中3例处理系膜及侧韧带中出血，经过压迫止血后均顺利完成手术。不使用钛夹盲目钳夹，主要是因为此部位的血管一般较细，静脉血管多，压迫止血效果好。肿瘤较大情况下的切除，采用腔内操作与肛门操作同时进行，并利用五齿腔内拉钩和举宫器增加显露，有利于切除操作。
(7)术中为了尽量减少对肿瘤的侵扰，对肿瘤部位进行标记，在操作中尽量不在肿瘤范围内实施操作。手术首先分离肠系膜下、直肠上血管，根据肿瘤位置的高低，选择血管离断方式，均先离断血管，然后进行下一步手术，这样有效的减少了手术操作中肿瘤通过血管途径的转移。手术完毕后还须蒸馏水浸泡手术野20min，杀死腹腔内游离状态的肿瘤细胞。术中操作轻柔，锐性分离，尽量不直接接触肿瘤，以防癌细胞扩散和局部种植。
, 百拇医药
(8)由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，所以在术中进行肿瘤的定位很关键。对于侵犯浆膜层的肿瘤定位比较简单，但是对于相对较小、没有侵犯浆膜的肿瘤定位时相对困难，有时很难发现肿瘤位置。对于此类患者，在术前要考虑到上述情况的发生，对钡灌肠、CT以及肠镜的情况应该详细了解，以腹膜返折和膀胱作为定位的标志，缩小范围,术中使用肠钳耐心反复探查，甚至在某些情况下使用术中肠镜定位。
(9)腹腔镜下直肠癌根治手术完成消化道重建后盆腔腹膜是否重建是一直争论的问题。本研究对盆底腹膜84%实施缝合封闭，9%实施重新整合腹膜，5%完全不予处理，均未发生并发症。本研究认为对于盆腔腹膜在可能的情况下应该尽量封闭或者对腹膜进行整形后封闭，未予封闭者虽然也没有发生并发症，但是不利于患者术后放射治疗。 总之，腹腔镜直肠癌根治手术提供了一种微创化技术，给患者带来很大好处，但是 这种技术也应不断改进，让患者能够接受。, 百拇医药(杨宜举)