腹腔镜阑尾切除24例体会
摘要：目的：总结腹腔镜阑尾切除术的经验。 方法： 回顾性分析2010年1月到2011年6月我院行腹腔镜治疗24例阑尾炎的临床资料，其中单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎9例，慢性阑尾炎10例。结果： 24例患者手术时间为30-55min，平均45min;住院时间3-6天，平均4天;没有出现切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症。结论： 熟练掌握腹腔镜技术治疗阑尾炎可取得满意效果。
关键词：腹腔镜； 阑尾切除术
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0203-02
近年来，腹腔镜阑尾切除术有了很大的发展，随着腹腔镜外科技术的不断提高和临床医师认识的提高，此项技术必将逐渐普及，有可能成为阑尾切除术的首选。选取我院自2010年1月至2011年6月行腹腔镜手术的共计24例患者，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：24例患者中男性15例，女性9例；年龄最小的10岁，最大68岁，平均42岁；其中急性单纯性阑尾炎患者5例，化脓坏疽性阑尾炎9例，慢性阑尾炎10例，术后均经病理检查证实。
1.2 方法
1.2.1 设备和器械：腹腔镜及配套的光源、传导系统(包括摄像监视系统和冷光源)、二氧化碳气腹装置、高频电刀(备用)。 专用器械：5-10mm的Trocar、气腹针、转换器、分离钳 (2把)、 组织剪、 线剪、钛夹钳、钛夹、施夹器和生物夹。
1.2.2 麻醉选择：采用腰硬联合麻醉14 例，全麻插管10例。
1.2.3 患者体位：麻醉后放置尿管，患者头底足高左倾斜卧位。
1.2.4 手术方式：在脐轮上做1cm横向切口(第1切口),采用气腹针穿刺后充入二氧化碳气体建立气腹。拔出气腹针，10mm的Trocar在气腹针穿刺处，作穿刺将预热好的镜体放入Trocar内，环视腹腔。探查进腹时有无副损伤及阑尾周围情况。于脐右侧腹直肌外缘处做1cm 横向切口(第2切口),在腹腔镜直视下刺入10cm的Trocar,放置钛夹钳和施夹器,备作主操作孔.以及取出阑尾用,加一转换器后可变成5mm孔,用来放置分离钳、线剪。在耻骨联合上方5cm处作一0.5cm横切口(第 3 切口)，腹腔镜直视下刺入5mm的Trocar，该孔放置分离钳。找到阑尾后用电钩分离系膜，用电凝，钛夹处理阑尾动脉，用生物夹夹闭或丝线结扎阑尾根部，残端不包埋。若阑尾周围脓肿形成，渗出较多，在直视下吸除残余脓液，生理盐水和甲硝唑溶液冲洗术区后，留置腹腔引流管经第2切口引出固定。手术结束后放出腹腔内二氧化碳气体，缝合第1、2切口1、2针，创可贴粘贴第3切口，注意创可贴不可拉得过紧，以免皮肤起泡。
2 结果
24例患者手术时间为30-55min，平均45min;住院时间3-6天，平均4天;没有出现切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症。
3 讨论
腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口疝及戳孔感染率低[1]、瘢痕小更符合美学要求等优点。腹腔镜目前已广泛应用临床，开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战[2]。 Pire[3]报道有经验医师行腹腔镜通常仅需要12-20min。
3.1 腹腔镜的优点：腹腔镜除了具有其它腹腔镜手术共同的优点，如患者创伤小、痛苦少、康复快。最重要的是能减少甚至避免感染、减少肠粘连、肠梗阻等传统阑尾切除术的并发症；还能观察全腹腔，有助于发现其它器官的病变。另外，腹腔镜切口小，最大孔为1cm; 在直视下操作不易损伤周围组织和器官,与传统手术相比痛苦小并且美容效果佳术后恢复快,患者住院时间短。腹腔镜同时具有诊断功能，术中可以对整个腹腔进行探查。因此，对异位阑尾、回盲部憩室炎、盆腔疾病、妇科疾病及腹腔内其他病变在腹腔镜下一目了然，可避免很多情况下的误诊和误治[4]。
3.2 选择合适的气腹压力：连续硬膜外阻滞麻醉，气腹压力宜<11mmHg,超过此压力时，患者会明显感腹部胀痛，气憋及呼吸困难。
3.3 选择合理的切口部位：各家医院选择切口部位不尽相同。我们选择脐下、左麦氏点、平脐右腹直肌外缘上方2cm处3孔操作时，各器械不会互相影响，手术能顺利完成。
3.4 阑尾动脉的处理：电凝钩紧贴阑尾，电凝切断阑尾系膜，血管钳钳夹阑尾动脉电凝并切断，本组无一例发生术后出血，我们认为电凝切断阑尾动脉安全可行。杨明川[5]报道阑尾动脉钛夹夹闭后予以离断。我们认为钛夹为异物，不宜日后理疗或行MRI等检查。
3.5 阑尾残端的处理：阑尾根部以4号丝线结扎后剪断，将残端部的阑尾黏膜电凝烧灼破坏即可，无须包埋残端。
3.6 术中放置腹腔引流管：放置引流管是预防术后腹腔感染及脓肿形成的良好措施，可减少术后发热时间和程度[6],并可作好有无出血及粪瘘的观察窗口，大大提高腹腔镜手术的安全性。急性化脓性阑尾炎除冲洗、拭净腹腔浓液及渗液外，放置腹腔引流管也是至关重要的，故放置引流管的患者较多。放置引流管可预防腹腔残余脓肿形成。术后2-5天根据引流量拔除引流管。感染较重者可同时于陶氏腔放置引流管。
3.7 病例的选择：对于术者初期，宜选择体形偏瘦、发病时间短、单纯性阑尾炎患者。随着术者技巧的提高，指征可适当放宽。我们认为发病时间不宜>72小时,因为发病时间较长(>72小时)，阑尾包裹粘连较严重，腹腔镜下阑尾分离、切除困难，出现术后并发症多。
腹腔镜的缺点为手术医生对仪器依赖及需要经过训练，这一缺点可能是暂时的，而腹腔镜与传统手术相比的优越性是十分明显的，但腹腔镜不能完全取代传统开腹手术。
Cervini等[7]统计表明在普外科医师值班时，仅有6%的阑尾切除术是用腹腔镜方法，而90%是开腹手术完成；而在有腹腔镜手术经验的外科医师值班时，90%的阑尾切除是腹腔镜完成的，仅10%开腹阑尾切除术。我院在处理阑尾炎患者时，只要患者及家属同意腹腔镜手术，且无禁忌证，均由有腹腔镜手术经验的医师完成手术。由于腹腔镜器械管理因素，患者对认识不够，广大基层医院缺乏腹腔镜技术以及采用腹腔镜方法使医疗费用增加等多种因素将影响腹腔镜的普及。
参考文献
[1] 陈道瑾，甘 毅，钱立元，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例报告.中国内镜杂志，2004，10(9)：6162
[2] 黄志强，等.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1996,206-207
[3] Pire A.Laparoscpic appendectomy.Probleme in General Surgery.Philade-laphia:Lippincot Co.1991.416-417
[4] JIANG HX,PAN K,XIA LG,et al.Analysis and study of laparoscopic appendectomy for unusual appendicitis[J].China journal of Endoscopy,2005,11(4):350-352
[5] 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除114例报告.中国微创外科杂志,2003,3(1)：76
[6] 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中国实用外科杂志，2001,21;112-113
[7] Cervini P,Smith LC,Urnach,Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appenge for appendetomy.Surg Endosc,2002,15(12),112-113, http://www.100md.com(黄华辉)
关键词：腹腔镜； 阑尾切除术
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0203-02
近年来，腹腔镜阑尾切除术有了很大的发展，随着腹腔镜外科技术的不断提高和临床医师认识的提高，此项技术必将逐渐普及，有可能成为阑尾切除术的首选。选取我院自2010年1月至2011年6月行腹腔镜手术的共计24例患者，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：24例患者中男性15例，女性9例；年龄最小的10岁，最大68岁，平均42岁；其中急性单纯性阑尾炎患者5例，化脓坏疽性阑尾炎9例，慢性阑尾炎10例，术后均经病理检查证实。
1.2 方法
1.2.1 设备和器械：腹腔镜及配套的光源、传导系统(包括摄像监视系统和冷光源)、二氧化碳气腹装置、高频电刀(备用)。 专用器械：5-10mm的Trocar、气腹针、转换器、分离钳 (2把)、 组织剪、 线剪、钛夹钳、钛夹、施夹器和生物夹。
1.2.2 麻醉选择：采用腰硬联合麻醉14 例，全麻插管10例。
1.2.3 患者体位：麻醉后放置尿管，患者头底足高左倾斜卧位。
1.2.4 手术方式：在脐轮上做1cm横向切口(第1切口),采用气腹针穿刺后充入二氧化碳气体建立气腹。拔出气腹针，10mm的Trocar在气腹针穿刺处，作穿刺将预热好的镜体放入Trocar内，环视腹腔。探查进腹时有无副损伤及阑尾周围情况。于脐右侧腹直肌外缘处做1cm 横向切口(第2切口),在腹腔镜直视下刺入10cm的Trocar,放置钛夹钳和施夹器,备作主操作孔.以及取出阑尾用,加一转换器后可变成5mm孔,用来放置分离钳、线剪。在耻骨联合上方5cm处作一0.5cm横切口(第 3 切口)，腹腔镜直视下刺入5mm的Trocar，该孔放置分离钳。找到阑尾后用电钩分离系膜，用电凝，钛夹处理阑尾动脉，用生物夹夹闭或丝线结扎阑尾根部，残端不包埋。若阑尾周围脓肿形成，渗出较多，在直视下吸除残余脓液，生理盐水和甲硝唑溶液冲洗术区后，留置腹腔引流管经第2切口引出固定。手术结束后放出腹腔内二氧化碳气体，缝合第1、2切口1、2针，创可贴粘贴第3切口，注意创可贴不可拉得过紧，以免皮肤起泡。
2 结果
24例患者手术时间为30-55min，平均45min;住院时间3-6天，平均4天;没有出现切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症。
3 讨论
腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口疝及戳孔感染率低[1]、瘢痕小更符合美学要求等优点。腹腔镜目前已广泛应用临床，开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战[2]。 Pire[3]报道有经验医师行腹腔镜通常仅需要12-20min。
3.1 腹腔镜的优点：腹腔镜除了具有其它腹腔镜手术共同的优点，如患者创伤小、痛苦少、康复快。最重要的是能减少甚至避免感染、减少肠粘连、肠梗阻等传统阑尾切除术的并发症；还能观察全腹腔，有助于发现其它器官的病变。另外，腹腔镜切口小，最大孔为1cm; 在直视下操作不易损伤周围组织和器官,与传统手术相比痛苦小并且美容效果佳术后恢复快,患者住院时间短。腹腔镜同时具有诊断功能，术中可以对整个腹腔进行探查。因此，对异位阑尾、回盲部憩室炎、盆腔疾病、妇科疾病及腹腔内其他病变在腹腔镜下一目了然，可避免很多情况下的误诊和误治[4]。
3.2 选择合适的气腹压力：连续硬膜外阻滞麻醉，气腹压力宜<11mmHg,超过此压力时，患者会明显感腹部胀痛，气憋及呼吸困难。
3.3 选择合理的切口部位：各家医院选择切口部位不尽相同。我们选择脐下、左麦氏点、平脐右腹直肌外缘上方2cm处3孔操作时，各器械不会互相影响，手术能顺利完成。
3.4 阑尾动脉的处理：电凝钩紧贴阑尾，电凝切断阑尾系膜，血管钳钳夹阑尾动脉电凝并切断，本组无一例发生术后出血，我们认为电凝切断阑尾动脉安全可行。杨明川[5]报道阑尾动脉钛夹夹闭后予以离断。我们认为钛夹为异物，不宜日后理疗或行MRI等检查。
3.5 阑尾残端的处理：阑尾根部以4号丝线结扎后剪断，将残端部的阑尾黏膜电凝烧灼破坏即可，无须包埋残端。
3.6 术中放置腹腔引流管：放置引流管是预防术后腹腔感染及脓肿形成的良好措施，可减少术后发热时间和程度[6],并可作好有无出血及粪瘘的观察窗口，大大提高腹腔镜手术的安全性。急性化脓性阑尾炎除冲洗、拭净腹腔浓液及渗液外，放置腹腔引流管也是至关重要的，故放置引流管的患者较多。放置引流管可预防腹腔残余脓肿形成。术后2-5天根据引流量拔除引流管。感染较重者可同时于陶氏腔放置引流管。
3.7 病例的选择：对于术者初期，宜选择体形偏瘦、发病时间短、单纯性阑尾炎患者。随着术者技巧的提高，指征可适当放宽。我们认为发病时间不宜>72小时,因为发病时间较长(>72小时)，阑尾包裹粘连较严重，腹腔镜下阑尾分离、切除困难，出现术后并发症多。
腹腔镜的缺点为手术医生对仪器依赖及需要经过训练，这一缺点可能是暂时的，而腹腔镜与传统手术相比的优越性是十分明显的，但腹腔镜不能完全取代传统开腹手术。
Cervini等[7]统计表明在普外科医师值班时，仅有6%的阑尾切除术是用腹腔镜方法，而90%是开腹手术完成；而在有腹腔镜手术经验的外科医师值班时，90%的阑尾切除是腹腔镜完成的，仅10%开腹阑尾切除术。我院在处理阑尾炎患者时，只要患者及家属同意腹腔镜手术，且无禁忌证，均由有腹腔镜手术经验的医师完成手术。由于腹腔镜器械管理因素，患者对认识不够，广大基层医院缺乏腹腔镜技术以及采用腹腔镜方法使医疗费用增加等多种因素将影响腹腔镜的普及。
参考文献
[1] 陈道瑾，甘 毅，钱立元，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例报告.中国内镜杂志，2004，10(9)：6162
[2] 黄志强，等.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1996,206-207
[3] Pire A.Laparoscpic appendectomy.Probleme in General Surgery.Philade-laphia:Lippincot Co.1991.416-417
[4] JIANG HX,PAN K,XIA LG,et al.Analysis and study of laparoscopic appendectomy for unusual appendicitis[J].China journal of Endoscopy,2005,11(4):350-352
[5] 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除114例报告.中国微创外科杂志,2003,3(1)：76
[6] 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中国实用外科杂志，2001,21;112-113
[7] Cervini P,Smith LC,Urnach,Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appenge for appendetomy.Surg Endosc,2002,15(12),112-113, http://www.100md.com(黄华辉)