人工全膝关节置换术的手术配合
【中图分类号】R687 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)09-0209-01
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是膝关节疾患晚期的常规手术之一,通过安全的功能重建有效的缓解患者的疼痛,是安全的临床手术之一,具有风险低,成功率高的特点, 90%以上的的患者术后症状减轻,功能和生活质量提高, TKA可有效缓解终末期膝关节病变患者的疼痛并改善膝关节功能,提高患者生活质量,被誉为骨科领域最成功的手术方法之一，这是近几年来开展的新技术，手术中各部分的配合就显得很重要。
1 手术方法
患者硬膜外麻醉,取仰卧位,常规使用止血带,膝关节前方正中切口,髌内侧切开关节囊,暴露膝关节,切断前十字韧带,咬除关节边缘骨赘,切除残余半月板,适当松懈内或(和)外侧副韧带,屈膝90°,截骨方法:1)股骨侧。根据术前下肢全长X线片测量股骨轴线与下肢机械轴线的夹角来确定外翻角,并控制外旋角度,依次行股骨远端、前后踝和斜面裁骨,后稳定型假体需再行髁间截骨;2)胫骨侧。髓内或髓外定位,以胫骨平台最低点远端1～2 cm截骨;3)髌骨,不行常规置换,如置换髌骨厚度应在20 mm以上。选定合适型号试模,安装后测试下肢力线,关节活动度(最少应达屈曲120°及过伸50°)以及内、外翻平衡,冲洗关节腔,依次安装,固定相应型号胫骨、股骨和髌骨假体至骨水泥凝固。最后检查清理关节内残余骨水泥碎块等,置引流管,关闭切口,适当加压包扎,松止血带。
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2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前行讨论会,由主管医生介绍患者病情、手术方法、手术体位。巡回护士做好术前访视,仔细阅读病历，了解患者有无其他疾病及药物过敏史，全面了解患者的心里状态，向病人介绍手术室的环境、设备，针对病人的心理问题,着重讲解操作过程及其优越性,并对手术中需要患者配合的地方给予针对性说明,从而增强患者的信心及对我们的信任,以解除患者和家属的疑虑和恐惧,积极配合手术,访视时间不宜过长,以10min为宜,避免引起病人的紧张和疲劳。
2.1.2 房间、仪器、器械准备。手术需在层流手术间进行,需备C型臂X光机、能透过X线的自动手术床,电动空气驱血带,除骨科基本手术器械外,还应准备膝关节置换专用器械,如电锯、骨撬、截骨定位器、卡尺、咬骨钳、刮匙、髓腔扩大器、骨水泥、骨水泥枪、髓腔冲洗器、无菌生理盐水3 000 ml/1袋
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2.2 术中护理配合
2.2.1 巡回护士配合
2.2.1.1 手术日迎接患者时多予鼓励和安慰，使其情绪稳定地进入手术室以保证手术顺利进行。建立静脉通道，协助麻醉后取仰卧位。
2.2.1.2 巡回护士在患者术肢腹股沟处扎上空气止血带,在健肢小腿肌肉丰满处贴上一次性电极,接通电刀、吸引器。术中持续监测心脏功能、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,特别在应用骨水泥后的短时间内,患者可能出现血压下降,脉搏加快,虚脱,甚至心跳骤停,根据病情及时补液、输血。
2.2.2 器械护士的配合
2.2.2.1 器械、物品摆放。洗手护士应提前20分钟上台,把常规器械和特殊器械分开放置,清点数目,认真检查消毒指示卡变色是否合格。把特殊器械归类,然后按其型号由小到大排列整齐,根据手术步骤,膝关节专用牵开器→刮匙→截骨导向器→髓腔扩大器→试模→假体,依次摆放,便于术中快速传递。
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2.2.2.2 股骨、胫骨侧截骨。截骨前要备好电锯,安装上宽、窄,长、短适度的锯片,选择与截骨角度相匹配的截骨导向器准备截骨。
3 讨论
3.1 感染是全膝关节置换术的术后并发症之一,也是导致手术失败的主要原因。因此我们必须做到:手术安排在层流手术室进行,术中尽量缩短手术时间,术中严格执行无菌操作规程,如手术中递送假体前更换无菌手套。递送时要用手术台上的纱布包裹,避免用手直接传递,假体使用前用无菌纱布覆盖。手术室人员尽可能保持固定,减少进出,以尽量减少术后感染的发生。
3.2 人工膝关节置换是一项对手术配合要求极高的手术,术中要求洗手护士经验丰富,动作敏捷,掌握手术步骤要点,与医生密切配合,及时准确传递器械,才能保证手术在最短时间内完成。血是细菌的最佳培养基，因此术中应经常擦拭器械上的血迹，保持器械的清洁。术中经常擦拭器械上的血迹对保持器械的无菌状态是非常有意义的，使用电动止血带时，巡回护士要记录开始时间，一般使用60 min，最多不超过90 min。
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3.3 在混合骨水泥前，一定要将各项工作准备就绪，以防骨水泥凝固，准备工作未完成会影响固定，应严格无菌操作，尤其确保混合液无污染，避免术后感染。
3.4 妥善放置铅板，注意电力安全，防止电灼伤。同期双膝关节置换时，双下肢均需消毒，铅板应放于臀下或腹部，并注意妥善固定，防止消毒液及冲洗水浸湿。单膝关节置换时将铅板放于健侧下肢。患者身体不能接触手术床的金属零件，防止电灼伤。
4 小结
膝关节解剖比较复杂，涉及多种重要的结构，术中术后常会发生各种并发症，这不仅要求手术医生认真，技术高超，同时高质量的手术配合也是手术成功的重要保证，因此巡回护士的术前访视、术中的认真监督，器械护士在铺单、传递器械时都要严格执行无菌操作，以保证无菌区域不被污染，在手术过程中巡回护士和器械护士要密切配合，充分掌握手术步骤和患者的情况，术中配合默契以保证手术的顺利完成。
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参考文献
[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:北京科学出版社，2001:55-59
[2] 杨建芳.舒适护理模式在手术室护理中的运用.实用医技杂志, 2008, 15 (5): 607-608
[3] 安虹,姜兰,魏晓桂.人文关怀的温馨护理在手术室的实施体会[J].西南军医, 2007, 9
[4] 李莲香，李梅青，李红霞.人工全膝关节置换术的手术配合与护理.河南外科学杂志，2005,5，11(3)
[5] 刘铁梅，马战胜，孙云芳，等.充气止血带术中应用的相关问题.国外医学:护理学分册，2005，24(12):777-780
[6] 房卫华.全膝关节置换术65例护理配合.齐鲁护理杂志，2010,16(30)
[7] 成昕晔.全膝关节置换术的手术配合.齐齐哈尔医学院学报，2005， 26(12), 百拇医药(陈艳华)
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是膝关节疾患晚期的常规手术之一,通过安全的功能重建有效的缓解患者的疼痛,是安全的临床手术之一,具有风险低,成功率高的特点, 90%以上的的患者术后症状减轻,功能和生活质量提高, TKA可有效缓解终末期膝关节病变患者的疼痛并改善膝关节功能,提高患者生活质量,被誉为骨科领域最成功的手术方法之一，这是近几年来开展的新技术，手术中各部分的配合就显得很重要。
1 手术方法
患者硬膜外麻醉,取仰卧位,常规使用止血带,膝关节前方正中切口,髌内侧切开关节囊,暴露膝关节,切断前十字韧带,咬除关节边缘骨赘,切除残余半月板,适当松懈内或(和)外侧副韧带,屈膝90°,截骨方法:1)股骨侧。根据术前下肢全长X线片测量股骨轴线与下肢机械轴线的夹角来确定外翻角,并控制外旋角度,依次行股骨远端、前后踝和斜面裁骨,后稳定型假体需再行髁间截骨;2)胫骨侧。髓内或髓外定位,以胫骨平台最低点远端1～2 cm截骨;3)髌骨,不行常规置换,如置换髌骨厚度应在20 mm以上。选定合适型号试模,安装后测试下肢力线,关节活动度(最少应达屈曲120°及过伸50°)以及内、外翻平衡,冲洗关节腔,依次安装,固定相应型号胫骨、股骨和髌骨假体至骨水泥凝固。最后检查清理关节内残余骨水泥碎块等,置引流管,关闭切口,适当加压包扎,松止血带。
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2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前行讨论会,由主管医生介绍患者病情、手术方法、手术体位。巡回护士做好术前访视,仔细阅读病历，了解患者有无其他疾病及药物过敏史，全面了解患者的心里状态，向病人介绍手术室的环境、设备，针对病人的心理问题,着重讲解操作过程及其优越性,并对手术中需要患者配合的地方给予针对性说明,从而增强患者的信心及对我们的信任,以解除患者和家属的疑虑和恐惧,积极配合手术,访视时间不宜过长,以10min为宜,避免引起病人的紧张和疲劳。
2.1.2 房间、仪器、器械准备。手术需在层流手术间进行,需备C型臂X光机、能透过X线的自动手术床,电动空气驱血带,除骨科基本手术器械外,还应准备膝关节置换专用器械,如电锯、骨撬、截骨定位器、卡尺、咬骨钳、刮匙、髓腔扩大器、骨水泥、骨水泥枪、髓腔冲洗器、无菌生理盐水3 000 ml/1袋
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2.2 术中护理配合
2.2.1 巡回护士配合
2.2.1.1 手术日迎接患者时多予鼓励和安慰，使其情绪稳定地进入手术室以保证手术顺利进行。建立静脉通道，协助麻醉后取仰卧位。
2.2.1.2 巡回护士在患者术肢腹股沟处扎上空气止血带,在健肢小腿肌肉丰满处贴上一次性电极,接通电刀、吸引器。术中持续监测心脏功能、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,特别在应用骨水泥后的短时间内,患者可能出现血压下降,脉搏加快,虚脱,甚至心跳骤停,根据病情及时补液、输血。
2.2.2 器械护士的配合
2.2.2.1 器械、物品摆放。洗手护士应提前20分钟上台,把常规器械和特殊器械分开放置,清点数目,认真检查消毒指示卡变色是否合格。把特殊器械归类,然后按其型号由小到大排列整齐,根据手术步骤,膝关节专用牵开器→刮匙→截骨导向器→髓腔扩大器→试模→假体,依次摆放,便于术中快速传递。
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2.2.2.2 股骨、胫骨侧截骨。截骨前要备好电锯,安装上宽、窄,长、短适度的锯片,选择与截骨角度相匹配的截骨导向器准备截骨。
3 讨论
3.1 感染是全膝关节置换术的术后并发症之一,也是导致手术失败的主要原因。因此我们必须做到:手术安排在层流手术室进行,术中尽量缩短手术时间,术中严格执行无菌操作规程,如手术中递送假体前更换无菌手套。递送时要用手术台上的纱布包裹,避免用手直接传递,假体使用前用无菌纱布覆盖。手术室人员尽可能保持固定,减少进出,以尽量减少术后感染的发生。
3.2 人工膝关节置换是一项对手术配合要求极高的手术,术中要求洗手护士经验丰富,动作敏捷,掌握手术步骤要点,与医生密切配合,及时准确传递器械,才能保证手术在最短时间内完成。血是细菌的最佳培养基，因此术中应经常擦拭器械上的血迹，保持器械的清洁。术中经常擦拭器械上的血迹对保持器械的无菌状态是非常有意义的，使用电动止血带时，巡回护士要记录开始时间，一般使用60 min，最多不超过90 min。
, 百拇医药
3.3 在混合骨水泥前，一定要将各项工作准备就绪，以防骨水泥凝固，准备工作未完成会影响固定，应严格无菌操作，尤其确保混合液无污染，避免术后感染。
3.4 妥善放置铅板，注意电力安全，防止电灼伤。同期双膝关节置换时，双下肢均需消毒，铅板应放于臀下或腹部，并注意妥善固定，防止消毒液及冲洗水浸湿。单膝关节置换时将铅板放于健侧下肢。患者身体不能接触手术床的金属零件，防止电灼伤。
4 小结
膝关节解剖比较复杂，涉及多种重要的结构，术中术后常会发生各种并发症，这不仅要求手术医生认真，技术高超，同时高质量的手术配合也是手术成功的重要保证，因此巡回护士的术前访视、术中的认真监督，器械护士在铺单、传递器械时都要严格执行无菌操作，以保证无菌区域不被污染，在手术过程中巡回护士和器械护士要密切配合，充分掌握手术步骤和患者的情况，术中配合默契以保证手术的顺利完成。
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参考文献
[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:北京科学出版社，2001:55-59
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[6] 房卫华.全膝关节置换术65例护理配合.齐鲁护理杂志，2010,16(30)
[7] 成昕晔.全膝关节置换术的手术配合.齐齐哈尔医学院学报，2005， 26(12), 百拇医药(陈艳华)