PICC在肿瘤患者应用中发生不良事件原因分析
摘要：目的：探讨经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(简称PICC)在肿瘤患者应用中发生不良事件原因。方法：总结132例PICC在肿瘤患者应用中的护理经验。结果：减少PICC在肿瘤患者治疗中的危险因素，降低了不良事件发生，保障了患者的安全。结论：PICC置管的普及为肿瘤患者治疗提供了可靠的静脉输液通道，但不良事件也随之增多，加强PICC导管的维护与健康宣教，是延长导管使用寿命的关键所在，也是肿瘤患者治疗顺利进行的有力保证。
关键词：肿瘤患者; PICC; 不良事件; 分析
【中图分类号】R971 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0215-02
PICC是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及下肢股静脉等外周静脉穿刺置入导管，使导管末端定位于上腔静脉的置管技术，其优点操作方便、安全、是唯一由护理人员完成的中心静脉置管术。可以帮助肿瘤患者在化疗或高营养治疗期间反复穿刺带来的痛苦，也避免了化疗药物及高渗营养液对外周静脉的刺激和破坏，同时也减轻了护士的工作量。近年来经外周静脉置入中心静脉导管技术在国内外已经广泛应用[1],但由于应用的不断普及，不良事件发生也随之增多，特别是带管出院回家的患者，更易发生。我科自2009年1月-2012年2月对132例行PICC置管的肿瘤患者进行回顾性分析，探讨发生不良事件的原因，从护理环节采取相关的预防措施，现将PICC导管在应用过程中的一些易发生问题报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:2009年1月-2012年2月我科共有132例肿瘤患者留置PICC导管，其中男95例，女37例，年龄14-86岁，导管保留45-395天，导管插入深度为导管末端位于右侧第2-4前肋水平(属于上腔静脉范围)。其中发生导管堵塞4例，导管体外断裂2例，导管移位1例，导管脱出3例。
1.2 材料:全部使用美国巴德公司生产的4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管，固定敷料选用英国施乐辉公司生产的IV3000(10cm×12cm)透明敷料，每周更换敷料一次，0.9%生理盐水冲管一次。
2 导管应用过程中出现问题分析及处理
2.1 导管堵塞
2.1.1 导管堵塞原因分析:PICC导管在留置过程中导管堵塞是常见的并发症之一[2]，在132例留置PICC导管的肿瘤患者中有4例发生堵管，其中2例发生于患者住院期间，1例导管堵塞原因主要是护理人员封管不正确，造成血液返流；1例堵管发生于夜间导管扭曲、打折，未及时发现，导致血液返流。2例发生于带管出院患者，其中1例未按时进行冲管，另1例因为血液粘稠度高，也未按时到医院进行冲管，造成血液凝固和血栓形成而堵管。
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2.1.2 导管堵塞的预防及处理:针对导管堵塞的原因采取下列措施进行预防，采取正确的封管技术，将针头插入肝素帽内以脉冲式推注肝素封管液，冲至2ml时边推边退针，使冲管液填满整个管腔，做到正压封管；另方面护理人员加强工作责任心，细心观察留置PICC导管的患者，发现问题及时处理；对带管出院患者，加强PICC导管维护的教育，按时进行导管维护；院内2例堵管者，由于导管完全堵塞，通管困难，采用5000u/ml尿激酶，接三通管，负压方式灌注导管内，反复多次回抽，持续15min，间隙20min，2例分别于50min、2h通开，导管通畅后用8-10ml肝素液进行正压封管；院外2例，其中1例，9天未冲管，采用5000u/ml尿激酶按上述方法，反复多次回抽，持续4h通开；1例由于患者血液粘稠度高，导管堵塞时间过长(15天未冲管)，造成血液凝固及血栓形成，未进行再通，拔出导管。
2.2 导管体外断裂
2.2.1 导管体外断裂原因分析:PICC导管发生体外断裂主要是导管留置时间过长，肘部活动频繁，护理人员维护不当及患者自身原因引起，本组2例中，其中1例因留置时间过长(300天)护理人员换贴时导管位置摆放不当，患者曲肘时，导致导管接头处反复压折而断裂；1例肿瘤患者由于病情加重，烦躁，自己扯断导管，两例导管断裂均发生于导管连接处。
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2.2.2 预防上对护士加强PICC导管维护的培训，增强护士责任心；对意识不清、躁动的患者采用约束带控制置管侧肢体；处理上立即在导管断裂处将导管抽出2—4cm，用胶带固定，消毒后自断裂处剪断远端导管，重新接上连接器及肝素帽，操作过程中严格遵守无菌技术。
2.3 导管移位
2.3.1 导管移位原因分析:导管移位是PICC的常见问题，常发生于穿刺过程中，与患者血管变异、体位不当、经头静脉穿刺及颈部或纵膈肿瘤有关[3]，在应用过程中主要与锻炼不当(如甩手运动、上举重物等)有关，最常见的移位是导管进入颈静脉和右心房[4]；本组病例中的1例留置导管120天，置管时透视导管末端位于右侧第4前肋上缘；前3次住院透视导管位置不变，第4次住院透视发现导管末端进入颈静脉，追述原因患者近一周进行双上肢甩手锻炼，每天60次。
2.3.2 预防对患者进行PICC导管维护相关知识的教育，禁止做一些过剧的运动锻炼，特别是甩手锻炼，防止导管移位；处理停止使用该导管，立即拔出导管。
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2.4 导管脱出
2.4.1 导管脱出原因分析:主要原因为导管固定不牢、肢体过度活动、健康宣教不到位及患者依从性差，据周君桂[5]报道。发生PICC脱管为患者躁动所致，患者出汗多时，敷贴松脱，失去粘附作用；也有因患者穿脱衣服时意外拔出导管，致导管部分或全部脱出。本组病例中3例脱管者，1例发生于院内，因病情加重，患者躁动，夜间自行将导管全部拔出而脱管，2例发生于院外，1例因出汗多，导致贴膜松脱，未及时到医院更换，使导管自行脱出7cm，1例在夜间睡眠时翻身意外将导管拔出20cm。
2.4.2 导管脱出的预防及处理:加强对护理人员PICC相关知识培训，对患者及家属进行全面的PICC相关健康教育，要求患者及家属领会PICC宣教的内容及注意事项，增强患者的依从性。对脱管者及时进行处理，1例导管脱出7cm的患者，进行抽回血，回血良好，行X线透视，确定导管位置仍在上腔静脉范围，铺洞巾，碘伏消毒穿刺部位及外露导管后，在无菌操作下剪去过长的导管，重新安置新的连接器；1例导管脱出太长，虽静脉回血良好，但经X线透视导管已脱出上腔静脉，在锁骨上静脉容易发生静脉炎，且不能输注穿刺性强及高浓度的药物，特别是化疗药物，因此将导管拔出后用无菌纱布压迫穿刺点，防止出血。
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3 小结
肿瘤患者行PICC置管可有效的预防刺激性药物所致的静脉炎及渗漏引起局部组织损伤的发生，避免肿瘤患者反复穿刺造成的痛苦，显著提高了患者的生活质量，同时也减轻了护理工作量。成功穿刺留置导管后，其护理尤为重要，由于PICC导管在体内留置时间长，处置不当会出现一些问题，因此要求护理人员具要有高度的责任心，又要有PICC的相关知识，导管维护中严格无菌操作，加强患者和家属的健康宣教，是杜绝不良事件发生，保证肿瘤患者治疗顺利进行的关键。
参考文献
[1]王惠琴，赵锐玮，陈水红，等.经外周置入中心静脉置管患者信息系统软件的开发与应用[J].中华护理杂志，2009,44(12)：1109
[2] 王晓秋，林长虹，徐金香，PICC置管在化疗中存在的相关险因素分析及预防[J].吉林医学，2011，5,32(14)：2830
[3] 魏素臻，王爱红，赵姝姝，PICC导管移位调整方法的探讨[J]。护士进修杂志，2011,9,26(17)
[4] 鲍仙琴，蔡海霞，PICC在晚期肿瘤患者应用中的常见问题及护理[J].医学理论与实践，2011,24，(12)：1462
[5] 周君桂，周春兰，刘芳，脑卒中康复期患者PICC应用中护理问题及对策[J].护理学报，2010,17(2)：69-70, 百拇医药(张华平等)
关键词：肿瘤患者; PICC; 不良事件; 分析
【中图分类号】R971 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0215-02
PICC是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及下肢股静脉等外周静脉穿刺置入导管，使导管末端定位于上腔静脉的置管技术，其优点操作方便、安全、是唯一由护理人员完成的中心静脉置管术。可以帮助肿瘤患者在化疗或高营养治疗期间反复穿刺带来的痛苦，也避免了化疗药物及高渗营养液对外周静脉的刺激和破坏，同时也减轻了护士的工作量。近年来经外周静脉置入中心静脉导管技术在国内外已经广泛应用[1],但由于应用的不断普及，不良事件发生也随之增多，特别是带管出院回家的患者，更易发生。我科自2009年1月-2012年2月对132例行PICC置管的肿瘤患者进行回顾性分析，探讨发生不良事件的原因，从护理环节采取相关的预防措施，现将PICC导管在应用过程中的一些易发生问题报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:2009年1月-2012年2月我科共有132例肿瘤患者留置PICC导管，其中男95例，女37例，年龄14-86岁，导管保留45-395天，导管插入深度为导管末端位于右侧第2-4前肋水平(属于上腔静脉范围)。其中发生导管堵塞4例，导管体外断裂2例，导管移位1例，导管脱出3例。
1.2 材料:全部使用美国巴德公司生产的4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管，固定敷料选用英国施乐辉公司生产的IV3000(10cm×12cm)透明敷料，每周更换敷料一次，0.9%生理盐水冲管一次。
2 导管应用过程中出现问题分析及处理
2.1 导管堵塞
2.1.1 导管堵塞原因分析:PICC导管在留置过程中导管堵塞是常见的并发症之一[2]，在132例留置PICC导管的肿瘤患者中有4例发生堵管，其中2例发生于患者住院期间，1例导管堵塞原因主要是护理人员封管不正确，造成血液返流；1例堵管发生于夜间导管扭曲、打折，未及时发现，导致血液返流。2例发生于带管出院患者，其中1例未按时进行冲管，另1例因为血液粘稠度高，也未按时到医院进行冲管，造成血液凝固和血栓形成而堵管。
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2.1.2 导管堵塞的预防及处理:针对导管堵塞的原因采取下列措施进行预防，采取正确的封管技术，将针头插入肝素帽内以脉冲式推注肝素封管液，冲至2ml时边推边退针，使冲管液填满整个管腔，做到正压封管；另方面护理人员加强工作责任心，细心观察留置PICC导管的患者，发现问题及时处理；对带管出院患者，加强PICC导管维护的教育，按时进行导管维护；院内2例堵管者，由于导管完全堵塞，通管困难，采用5000u/ml尿激酶，接三通管，负压方式灌注导管内，反复多次回抽，持续15min，间隙20min，2例分别于50min、2h通开，导管通畅后用8-10ml肝素液进行正压封管；院外2例，其中1例，9天未冲管，采用5000u/ml尿激酶按上述方法，反复多次回抽，持续4h通开；1例由于患者血液粘稠度高，导管堵塞时间过长(15天未冲管)，造成血液凝固及血栓形成，未进行再通，拔出导管。
2.2 导管体外断裂
2.2.1 导管体外断裂原因分析:PICC导管发生体外断裂主要是导管留置时间过长，肘部活动频繁，护理人员维护不当及患者自身原因引起，本组2例中，其中1例因留置时间过长(300天)护理人员换贴时导管位置摆放不当，患者曲肘时，导致导管接头处反复压折而断裂；1例肿瘤患者由于病情加重，烦躁，自己扯断导管，两例导管断裂均发生于导管连接处。
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2.2.2 预防上对护士加强PICC导管维护的培训，增强护士责任心；对意识不清、躁动的患者采用约束带控制置管侧肢体；处理上立即在导管断裂处将导管抽出2—4cm，用胶带固定，消毒后自断裂处剪断远端导管，重新接上连接器及肝素帽，操作过程中严格遵守无菌技术。
2.3 导管移位
2.3.1 导管移位原因分析:导管移位是PICC的常见问题，常发生于穿刺过程中，与患者血管变异、体位不当、经头静脉穿刺及颈部或纵膈肿瘤有关[3]，在应用过程中主要与锻炼不当(如甩手运动、上举重物等)有关，最常见的移位是导管进入颈静脉和右心房[4]；本组病例中的1例留置导管120天，置管时透视导管末端位于右侧第4前肋上缘；前3次住院透视导管位置不变，第4次住院透视发现导管末端进入颈静脉，追述原因患者近一周进行双上肢甩手锻炼，每天60次。
2.3.2 预防对患者进行PICC导管维护相关知识的教育，禁止做一些过剧的运动锻炼，特别是甩手锻炼，防止导管移位；处理停止使用该导管，立即拔出导管。
, http://www.100md.com
2.4 导管脱出
2.4.1 导管脱出原因分析:主要原因为导管固定不牢、肢体过度活动、健康宣教不到位及患者依从性差，据周君桂[5]报道。发生PICC脱管为患者躁动所致，患者出汗多时，敷贴松脱，失去粘附作用；也有因患者穿脱衣服时意外拔出导管，致导管部分或全部脱出。本组病例中3例脱管者，1例发生于院内，因病情加重，患者躁动，夜间自行将导管全部拔出而脱管，2例发生于院外，1例因出汗多，导致贴膜松脱，未及时到医院更换，使导管自行脱出7cm，1例在夜间睡眠时翻身意外将导管拔出20cm。
2.4.2 导管脱出的预防及处理:加强对护理人员PICC相关知识培训，对患者及家属进行全面的PICC相关健康教育，要求患者及家属领会PICC宣教的内容及注意事项，增强患者的依从性。对脱管者及时进行处理，1例导管脱出7cm的患者，进行抽回血，回血良好，行X线透视，确定导管位置仍在上腔静脉范围，铺洞巾，碘伏消毒穿刺部位及外露导管后，在无菌操作下剪去过长的导管，重新安置新的连接器；1例导管脱出太长，虽静脉回血良好，但经X线透视导管已脱出上腔静脉，在锁骨上静脉容易发生静脉炎，且不能输注穿刺性强及高浓度的药物，特别是化疗药物，因此将导管拔出后用无菌纱布压迫穿刺点，防止出血。
, 百拇医药
3 小结
肿瘤患者行PICC置管可有效的预防刺激性药物所致的静脉炎及渗漏引起局部组织损伤的发生，避免肿瘤患者反复穿刺造成的痛苦，显著提高了患者的生活质量，同时也减轻了护理工作量。成功穿刺留置导管后，其护理尤为重要，由于PICC导管在体内留置时间长，处置不当会出现一些问题，因此要求护理人员具要有高度的责任心，又要有PICC的相关知识，导管维护中严格无菌操作，加强患者和家属的健康宣教，是杜绝不良事件发生，保证肿瘤患者治疗顺利进行的关键。
参考文献
[1]王惠琴，赵锐玮，陈水红，等.经外周置入中心静脉置管患者信息系统软件的开发与应用[J].中华护理杂志，2009,44(12)：1109
[2] 王晓秋，林长虹，徐金香，PICC置管在化疗中存在的相关险因素分析及预防[J].吉林医学，2011，5,32(14)：2830
[3] 魏素臻，王爱红，赵姝姝，PICC导管移位调整方法的探讨[J]。护士进修杂志，2011,9,26(17)
[4] 鲍仙琴，蔡海霞，PICC在晚期肿瘤患者应用中的常见问题及护理[J].医学理论与实践，2011,24，(12)：1462
[5] 周君桂，周春兰，刘芳，脑卒中康复期患者PICC应用中护理问题及对策[J].护理学报，2010,17(2)：69-70, 百拇医药(张华平等)