中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2018)02-0227-02

    病历既是确定诊断及实施治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、进行医疗科研和提高学科建设水平的重要资料，同时还是重要的法律证据。科学、准确、及时、真实、规范的记录好每份病历，对减少和防范医疗纠纷的发生起着举足轻重的作用[1]。随着近年医疗诉讼案件的不断增多，病历书写质量的重要性日益凸显，对肿瘤医院病历书写提出了新的挑战。

    1 入院记录问题中存在的问题

    现病史没有反映肿瘤疾病诊治过程，如临床症状(时间、地点、诱因、原因)、主要疾病发展变主要症状不明确，肿瘤诊治情况叙述不清(外院就诊、检查、治疗、诊断情况)；单纯罗列各种检查结果和化疗方案更改，未描述治疗过程出现的问题及更换方案的具体原因；现病史描述不准确；叙述混乱、颠倒、层次不清。没有记录患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。既往史中缺少与主要诊断相关内容的病史以及输血史、药物过敏史。家族史遗漏家族性肿瘤病或家族成员既往肿瘤患病情况的描述。个别病历入院记录体格检查缺项，一般生命体征、ECOG PS、癌痛评分未填写，遗漏肿瘤相关阳性体征的描述。专科情况记录有缺陷，没有重点突出该肿瘤疾病的阳性体征，没有进行全部详细的描述，重点不突出，视、触、叩、听描述不全面、不准确和不规范 ......