神经刺激器引导下神经阻滞复合静脉镇痛预防幻肢痛
摘要：目的 探讨多模式镇痛预防截肢后幻肢痛的临床效果。方法 选择50例下肢截肢患者，随机分为2组，试验组(I组)和对照组(Ⅱ组)，试验组采用神经刺激仪引导下的下肢神经阻滞复合静脉镇痛，对照组采用单纯静脉镇痛，观察患者疼痛评分，患者自拉镇痛按压次数，使用其他镇痛药物的情况，记录所有的不良反应及幻肢编发生率。结果 镇痛评分，Ⅱ组高于I组(P
关键词：神经刺激器引导下；神经阻滞复合；静脉镇痛；幻肢痛
中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2018)03-0023-02
幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是对已截除的身体某部位仍感觉到疼痛，是截肢术后常见的并发症，发生率约50%～80%[1]，严重影响患者的情绪、睡眠及肢体功能的康复，甚至会造成病残或死亡。幻肢痛的治疗非常困难，目前尚无特别有效的治疗措施，术前、术中、术后的无痛和心理支持是幻肢痛的重要预防措施。本研究就此探讨了多模式镇痛在幻肢痛预防中的应用。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料
50例下肢截肢患者，其中女15例，男35倒，年龄37岁～68岁。随机分为2组，试验组(I组)和对照组(Ⅱ组)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法：两组患者均采取静吸复合全身麻醉。静脉快速全麻诱导气管插管，麻醉维持以吸入七氟烷和笑气为主，间断追加芬太尼和维库溴铵。
1.2.2 超前镇痛：I组全麻前行神经刺激仪引导下的下肢神经阻滞，在股神经、闭孔神经、坐骨神经等处注入0.5%左旋布比卡因5-20ml不等容量局麻药(总量在毒副作用内)；II组不行神经阻滞术。
1.2.3 术后镇痛：两组手术结束前30min静脉给予负荷量曲马多2mg/kg，恩丹西酮4mg静脉注射，自然苏醒，气管导管拔除后接静脉自控镇痛泵(配方：舒芬太尼100 ug+托烷司琼5mg+地佐辛10mg+右美托咪定40ug+生理盐水至lOOml，连续量2ml/h，自控量2ml/次，锁定时间10min)。
, 百拇医药
1.3 观察指标和临床评估
观察患者疼痛评分，患者自控镇痛按压次数，观察期间使用其他镇痛药物的情况(次数、种类、剂量)，记录和评价所有的不良反應包括恶心、呕吐、头晕等的发生情况及幻肢痛发生率。
1.4 统计学处理
应用SPSSl3.0统计软件分析，计量资料以(i±s)表示，采用t检验，计数资料采用Y2检验。P
2 结果
2.1 镇痛评分
I组VAS评分明显低于Ⅱ组，P
, 百拇医药 2.3 幻肢痛发生率
Ⅱ组有10例幻肢痛，I组出现2例；Ⅱ组幻肢痛发生率明显高于I组(P<0.01)。
3 讨论
幻肢痛是由一系列外周和中枢机制作用的结果。从外周机制来讲，在幻肢痛患者中，化学介质如组胺、缓激肽、磷脂酶等致敏了疼痛感受器，使得传人神经自动产生大量生物电，这些自身放电即为异位放电，而传入神经的重复活动，也导致邻近神经原产生生物电。钠通道对易兴奋膜的生理学至关重要，幻肢痛患者钠通道膜电位发生重建和改变反过来会使来自传人神经的异位放电大大增强，异位放电是钠通道高调整的结果，钠通道的活动性增加，即会使疼痛增加。多模式镇痛是将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
同时神经阻滞所应用的罗哌卡因通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生心J，可阻断疼痛向中枢传导、解除肌肉痉挛、改善血液循环，从而使疼痛逐渐缓解至消失。大脑皮质功能重组是幻肢痛所涉及的中枢机制之一。正常情况下，当外周或中枢刺激传入神经基质被加工后，可相当准确地获取刺激的部位，但幻肢痛患者疼痛定位出现异常，大脑依旧觉得所接受的冲动来源于缺如的肢体，大脑皮质仍有着原始的固定布局【1]。反复多次进行神经阻滞治疗，可使外周的传人冲动减少，长期以来可以消除已有的大脑皮质重组，从而消除幻肢痛。Birbaumer等”’用臂丛阻滞治疗6例幻肢痛者及4例无痛性截肢者，其中3例幻肢痛者疼痛完全消失，感觉区皮质功能重组迅速消失，而3例幻肢痛未减轻者及4例无痛性截肢者中，感觉区皮质功能重组无改变。Birbaumer等的研究也支持了这一观点。
, http://www.100md.com
本研究采用多模式镇痛：(1)联合用药：应用舒芬太尼、局麻药等不同的药物，以达到药物之间的互补和协同作用，获得最佳镇痛效果和减少不良反应；(2)连续用药：选择不同的时间给药，如术前、术中和(或)术后连续给局麻药和镇痛药，使血药浓度保持在有效镇痛水平[2]；(3)联合应用不同给药途径，如全麻联合神经阻滞等，术后镇痛及幻肢痛的预防效果较为满意。截肢术前的疼痛经历、术中的疼痛刺激以及术后疼痛持续都是幻肢痛发生的诱因。Bach等[3]报道对于术前就有疼痛存在的下肢坏疽患者行下肢截肢术，术前行神经阻滞镇痛组同没有行神经阻滞镇痛措施组相比，术后幻肢痛的发生率明显降低。
随着医学模式的转变和截肢患者对生活质量要求的提高，现代镇痛更趋向于多模式镇痛。如何使截肢患者身心健康尽早回归社会，对其进行术前、术中和术后的多模式镇痛和心理治疗显得尤为重要。
参考文献
[1]Middleton C.The causes and treatments of phantom limbpain[J]，Nurs Times，2003，99(35)：30—33
[2]于翠平，安建雄.超前镇痛临床研究进展[J].实用医院临床杂志，2008，5(1)：14—15
[3]Bach S，Noreng MF，Tjellden N U.Phantom limb pain in ampu—tees during the first 12 months following limb amputation after pre—operative lumber epidural blockade[J1.Pain，1988，33：297--301, 百拇医药(张飒飒)
关键词：神经刺激器引导下；神经阻滞复合；静脉镇痛；幻肢痛
中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2018)03-0023-02
幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是对已截除的身体某部位仍感觉到疼痛，是截肢术后常见的并发症，发生率约50%～80%[1]，严重影响患者的情绪、睡眠及肢体功能的康复，甚至会造成病残或死亡。幻肢痛的治疗非常困难，目前尚无特别有效的治疗措施，术前、术中、术后的无痛和心理支持是幻肢痛的重要预防措施。本研究就此探讨了多模式镇痛在幻肢痛预防中的应用。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料
50例下肢截肢患者，其中女15例，男35倒，年龄37岁～68岁。随机分为2组，试验组(I组)和对照组(Ⅱ组)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法：两组患者均采取静吸复合全身麻醉。静脉快速全麻诱导气管插管，麻醉维持以吸入七氟烷和笑气为主，间断追加芬太尼和维库溴铵。
1.2.2 超前镇痛：I组全麻前行神经刺激仪引导下的下肢神经阻滞，在股神经、闭孔神经、坐骨神经等处注入0.5%左旋布比卡因5-20ml不等容量局麻药(总量在毒副作用内)；II组不行神经阻滞术。
1.2.3 术后镇痛：两组手术结束前30min静脉给予负荷量曲马多2mg/kg，恩丹西酮4mg静脉注射，自然苏醒，气管导管拔除后接静脉自控镇痛泵(配方：舒芬太尼100 ug+托烷司琼5mg+地佐辛10mg+右美托咪定40ug+生理盐水至lOOml，连续量2ml/h，自控量2ml/次，锁定时间10min)。
, 百拇医药
1.3 观察指标和临床评估
观察患者疼痛评分，患者自控镇痛按压次数，观察期间使用其他镇痛药物的情况(次数、种类、剂量)，记录和评价所有的不良反應包括恶心、呕吐、头晕等的发生情况及幻肢痛发生率。
1.4 统计学处理
应用SPSSl3.0统计软件分析，计量资料以(i±s)表示，采用t检验，计数资料采用Y2检验。P
2 结果
2.1 镇痛评分
I组VAS评分明显低于Ⅱ组，P
, 百拇医药 2.3 幻肢痛发生率
Ⅱ组有10例幻肢痛，I组出现2例；Ⅱ组幻肢痛发生率明显高于I组(P<0.01)。
3 讨论
幻肢痛是由一系列外周和中枢机制作用的结果。从外周机制来讲，在幻肢痛患者中，化学介质如组胺、缓激肽、磷脂酶等致敏了疼痛感受器，使得传人神经自动产生大量生物电，这些自身放电即为异位放电，而传入神经的重复活动，也导致邻近神经原产生生物电。钠通道对易兴奋膜的生理学至关重要，幻肢痛患者钠通道膜电位发生重建和改变反过来会使来自传人神经的异位放电大大增强，异位放电是钠通道高调整的结果，钠通道的活动性增加，即会使疼痛增加。多模式镇痛是将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
同时神经阻滞所应用的罗哌卡因通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生心J，可阻断疼痛向中枢传导、解除肌肉痉挛、改善血液循环，从而使疼痛逐渐缓解至消失。大脑皮质功能重组是幻肢痛所涉及的中枢机制之一。正常情况下，当外周或中枢刺激传入神经基质被加工后，可相当准确地获取刺激的部位，但幻肢痛患者疼痛定位出现异常，大脑依旧觉得所接受的冲动来源于缺如的肢体，大脑皮质仍有着原始的固定布局【1]。反复多次进行神经阻滞治疗，可使外周的传人冲动减少，长期以来可以消除已有的大脑皮质重组，从而消除幻肢痛。Birbaumer等”’用臂丛阻滞治疗6例幻肢痛者及4例无痛性截肢者，其中3例幻肢痛者疼痛完全消失，感觉区皮质功能重组迅速消失，而3例幻肢痛未减轻者及4例无痛性截肢者中，感觉区皮质功能重组无改变。Birbaumer等的研究也支持了这一观点。
, http://www.100md.com
本研究采用多模式镇痛：(1)联合用药：应用舒芬太尼、局麻药等不同的药物，以达到药物之间的互补和协同作用，获得最佳镇痛效果和减少不良反应；(2)连续用药：选择不同的时间给药，如术前、术中和(或)术后连续给局麻药和镇痛药，使血药浓度保持在有效镇痛水平[2]；(3)联合应用不同给药途径，如全麻联合神经阻滞等，术后镇痛及幻肢痛的预防效果较为满意。截肢术前的疼痛经历、术中的疼痛刺激以及术后疼痛持续都是幻肢痛发生的诱因。Bach等[3]报道对于术前就有疼痛存在的下肢坏疽患者行下肢截肢术，术前行神经阻滞镇痛组同没有行神经阻滞镇痛措施组相比，术后幻肢痛的发生率明显降低。
随着医学模式的转变和截肢患者对生活质量要求的提高，现代镇痛更趋向于多模式镇痛。如何使截肢患者身心健康尽早回归社会，对其进行术前、术中和术后的多模式镇痛和心理治疗显得尤为重要。
参考文献
[1]Middleton C.The causes and treatments of phantom limbpain[J]，Nurs Times，2003，99(35)：30—33
[2]于翠平，安建雄.超前镇痛临床研究进展[J].实用医院临床杂志，2008，5(1)：14—15
[3]Bach S，Noreng MF，Tjellden N U.Phantom limb pain in ampu—tees during the first 12 months following limb amputation after pre—operative lumber epidural blockade[J1.Pain，1988，33：297--301, 百拇医药(张飒飒)