莫西沙星致药物超敏反应综合征一例
【摘 要】患者因肺炎给予莫西沙星注射液治疗，用药第2天出现皮疹、肝功、血液指标异常，予以抗过敏治疗。第5天皮疹加重，停用莫西沙星注射液，改为莫西沙星片，同时对症治疗。第8天患者体温持续升高，皮疹进行性加重，肝功及血液指标异常，停用莫西沙星，予以激素联合免疫球蛋白治疗。第11天皮疹减轻，肝功及血液指标恢复正常。
【关键词】莫西沙星；药物超敏反应；免疫球蛋白
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1672-3783(2018)05-0122-01
患者女，46岁，因咳嗽1天，晕厥1次，发热5小时，于2017年7月31日入院。患者入院前1天无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，并出现一过性大汗淋漓伴晕厥，持续几秒钟后好转，来我院就诊，查CT示颅脑未见明显异常，双肺多发炎性改变。后出现发热，体温最高38.4℃，无畏寒、寒战，为进一步治疗收入呼吸科。
入院检查：T38℃，P98次/分，R19次/分，Bp100/72mmHg。神志清，精神不振，全身皮肤粘膜無黄染，无皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规WBC4.08×109/L，N71.4%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸细胞百分比1.2%；血气分析pH7.428、PCO231.7mmHg、PO2 61.5mmHg、SpO292.7%。肝肾功能未见异常。入院诊断：双肺炎、低氧血症。入院后给予盐酸莫西沙星注射液400mg/d静滴，第2天患者仍发热、干咳，右上臂出现散在红色皮疹并逐渐扩散至前胸、后背部及左上臂，不伴瘙痒，压之色褪，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结。肝功能ALT76.7U/L、AST72.3U/L。皮肤科会诊建议：停用可疑致敏药物；外用炉甘石洗剂。考虑患者双肺炎症，发热，继续目前治疗方案，同时抗过敏、保肝治疗。第5天患者体温38.1℃，伴周身散在红色斑疹，偶有瘙痒，无咳嗽、咳痰。肺部CT示双肺病变较前明显减少。血常规WBC3.07×109/L，N60.7%，单核细胞百分比10.3%，嗜酸细胞百分比11.7%；肝功能ALT154.2U/L、AST134.2U/L。停用莫西沙星注射液，改为莫西沙星片400mg/d口服，加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d静滴。第8天患者再次出现畏寒、发热，T39.2℃，肺部病变明显吸收好转，面部、躯干部、四肢皮肤密布大小不一的红斑，部分融合成片状，表面未见鳞屑，压之皮损褪色，无水疱、糜烂，伴周身瘙痒，皮疹进行性加重。血常规WBC2.48×109/L，N57.3%，单核细胞百分比13.7%，嗜酸细胞百分比12.91%；肝功能ALT156.4U/L、AST135.3U/L。转入皮肤科治疗，停用莫西沙星片，给予甲泼尼龙琥珀酸钠120mg/d静滴、人免疫球蛋白20g/d静滴。第11天患者体温正常，神志清，精神可，面部、躯干部、四肢弥漫性红斑颜色较前变暗，斑丘疹较前变平，皮疹呈多形态，部分呈靶形，无水疱、糜烂。病情较前好转。
讨论：
药物超敏反应综合症(DIHS)[1]是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大，多脏器受累、嗜酸粒细胞及单核细胞增多等血液异常为特征的严重全身性药物反应。典型DIHS具有双峰性，表现为患者在病情好转、激素减量的过程中再次出现发热、皮疹、肝损害复发等症状。第1次高峰症状与药物过敏相关，第2次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关，这区别于一般药疹停药之后可以迅速缓解。DIHS诊断标准[2]：(1)应用某些特定药物后迟发性发病，迅速出现皮疹(2)停用致敏药物后，症状延迟2周以上(3)体温高于38℃(4)伴有肝脏损伤(5)伴有1项以上血液学改变：①WBC>11×109/L②出现异型淋巴细胞(5%以上)③嗜酸性粒细胞>1500×106/L(6)淋巴结增大(7) HHV-6再激活。典型DIHS具备以上全项，非典型DIHS具备1～5项。
本例患者在使用莫西沙星注射液治疗的第2天，出现皮疹、淋巴结肿大、肝功转氨酶升高、单核细胞及嗜酸性粒细胞升高；第5天停用莫西沙星注射液，改为莫西沙星片后，发热、皮疹、肝功及血液指标异常仍存在；第8天患者肺部病变明显吸收好转，但体温再次升高，最高39.2℃，伴畏寒，考虑二次热峰，但遗憾未进行HHV-6 IgG滴度检测，后加用人免疫球蛋白治疗；第11天体温正常，皮疹减轻，肝功及血液指标逐渐恢复正常，病情好转。该患者满足诊断标准的1～6项，故考虑为DIHS。
DIHS发生机制尚不清楚，可能与遗传易感性、免疫、药物、病毒感染等相关。常见的致敏药物包括芳香族抗癫痫药物、环氧酶抑制剂、抗痛风药、抗生素等。既往有报道认为莫西沙星可能引起严重的皮疹，但其导致DIHS报道[3]仅有1例，是关于探讨HIV感染患者服用复方磺胺甲噁唑后诱发DIHS的可能因素，结果发现联合使用莫西沙星，超敏反应的发生率显著增高。治疗方案包括：①停用或更换致敏的药物。②糖皮质激素冲击治疗。③免疫球蛋白(IVIG)大量冲击疗法。本例患者使用全身激素加IVIG冲击，病情快速得到控制，故认为IVIG治疗该病有协同作用。④血浆置换、免疫抑制剂可作为另一种可供选择的方式。
综上，在临床用药过程中，如出现高热、皮疹、血液系统异常、脏器损害者要高度警惕DIHS。若不能及时识别，易发展成为中毒性表皮坏死松解症、多器官功能衰竭等，危及生命。因此需早期识别并明确诊断，早期干预、足量用药，最大限度地降低致死率，改善其预后。
参考文献
[1]贾秀娟，木其日.药物超敏反应综合征研究进展[J].内蒙古医学杂志，2012，44 (7)：821-824.
[2]松本公二. DIHS的研究进展与诊断标准[J].日本医学介绍，2004，25(2)：69- 70. Ital Dermatol Venereol，2014，149(2)：219-226.
[3]邹美银，凌勇武，汪美华等.复方磺胺甲噁唑诱发HIV感染者超敏反应相关因素分析[J].中华实验和临床感染病杂志，2015，9(6)：21-24., http://www.100md.com(吴晓平 孙晓伟)
【关键词】莫西沙星；药物超敏反应；免疫球蛋白
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1672-3783(2018)05-0122-01
患者女，46岁，因咳嗽1天，晕厥1次，发热5小时，于2017年7月31日入院。患者入院前1天无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，并出现一过性大汗淋漓伴晕厥，持续几秒钟后好转，来我院就诊，查CT示颅脑未见明显异常，双肺多发炎性改变。后出现发热，体温最高38.4℃，无畏寒、寒战，为进一步治疗收入呼吸科。
入院检查：T38℃，P98次/分，R19次/分，Bp100/72mmHg。神志清，精神不振，全身皮肤粘膜無黄染，无皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规WBC4.08×109/L，N71.4%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸细胞百分比1.2%；血气分析pH7.428、PCO231.7mmHg、PO2 61.5mmHg、SpO292.7%。肝肾功能未见异常。入院诊断：双肺炎、低氧血症。入院后给予盐酸莫西沙星注射液400mg/d静滴，第2天患者仍发热、干咳，右上臂出现散在红色皮疹并逐渐扩散至前胸、后背部及左上臂，不伴瘙痒，压之色褪，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结。肝功能ALT76.7U/L、AST72.3U/L。皮肤科会诊建议：停用可疑致敏药物；外用炉甘石洗剂。考虑患者双肺炎症，发热，继续目前治疗方案，同时抗过敏、保肝治疗。第5天患者体温38.1℃，伴周身散在红色斑疹，偶有瘙痒，无咳嗽、咳痰。肺部CT示双肺病变较前明显减少。血常规WBC3.07×109/L，N60.7%，单核细胞百分比10.3%，嗜酸细胞百分比11.7%；肝功能ALT154.2U/L、AST134.2U/L。停用莫西沙星注射液，改为莫西沙星片400mg/d口服，加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d静滴。第8天患者再次出现畏寒、发热，T39.2℃，肺部病变明显吸收好转，面部、躯干部、四肢皮肤密布大小不一的红斑，部分融合成片状，表面未见鳞屑，压之皮损褪色，无水疱、糜烂，伴周身瘙痒，皮疹进行性加重。血常规WBC2.48×109/L，N57.3%，单核细胞百分比13.7%，嗜酸细胞百分比12.91%；肝功能ALT156.4U/L、AST135.3U/L。转入皮肤科治疗，停用莫西沙星片，给予甲泼尼龙琥珀酸钠120mg/d静滴、人免疫球蛋白20g/d静滴。第11天患者体温正常，神志清，精神可，面部、躯干部、四肢弥漫性红斑颜色较前变暗，斑丘疹较前变平，皮疹呈多形态，部分呈靶形，无水疱、糜烂。病情较前好转。
讨论：
药物超敏反应综合症(DIHS)[1]是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大，多脏器受累、嗜酸粒细胞及单核细胞增多等血液异常为特征的严重全身性药物反应。典型DIHS具有双峰性，表现为患者在病情好转、激素减量的过程中再次出现发热、皮疹、肝损害复发等症状。第1次高峰症状与药物过敏相关，第2次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关，这区别于一般药疹停药之后可以迅速缓解。DIHS诊断标准[2]：(1)应用某些特定药物后迟发性发病，迅速出现皮疹(2)停用致敏药物后，症状延迟2周以上(3)体温高于38℃(4)伴有肝脏损伤(5)伴有1项以上血液学改变：①WBC>11×109/L②出现异型淋巴细胞(5%以上)③嗜酸性粒细胞>1500×106/L(6)淋巴结增大(7) HHV-6再激活。典型DIHS具备以上全项，非典型DIHS具备1～5项。
本例患者在使用莫西沙星注射液治疗的第2天，出现皮疹、淋巴结肿大、肝功转氨酶升高、单核细胞及嗜酸性粒细胞升高；第5天停用莫西沙星注射液，改为莫西沙星片后，发热、皮疹、肝功及血液指标异常仍存在；第8天患者肺部病变明显吸收好转，但体温再次升高，最高39.2℃，伴畏寒，考虑二次热峰，但遗憾未进行HHV-6 IgG滴度检测，后加用人免疫球蛋白治疗；第11天体温正常，皮疹减轻，肝功及血液指标逐渐恢复正常，病情好转。该患者满足诊断标准的1～6项，故考虑为DIHS。
DIHS发生机制尚不清楚，可能与遗传易感性、免疫、药物、病毒感染等相关。常见的致敏药物包括芳香族抗癫痫药物、环氧酶抑制剂、抗痛风药、抗生素等。既往有报道认为莫西沙星可能引起严重的皮疹，但其导致DIHS报道[3]仅有1例，是关于探讨HIV感染患者服用复方磺胺甲噁唑后诱发DIHS的可能因素，结果发现联合使用莫西沙星，超敏反应的发生率显著增高。治疗方案包括：①停用或更换致敏的药物。②糖皮质激素冲击治疗。③免疫球蛋白(IVIG)大量冲击疗法。本例患者使用全身激素加IVIG冲击，病情快速得到控制，故认为IVIG治疗该病有协同作用。④血浆置换、免疫抑制剂可作为另一种可供选择的方式。
综上，在临床用药过程中，如出现高热、皮疹、血液系统异常、脏器损害者要高度警惕DIHS。若不能及时识别，易发展成为中毒性表皮坏死松解症、多器官功能衰竭等，危及生命。因此需早期识别并明确诊断，早期干预、足量用药，最大限度地降低致死率，改善其预后。
参考文献
[1]贾秀娟，木其日.药物超敏反应综合征研究进展[J].内蒙古医学杂志，2012，44 (7)：821-824.
[2]松本公二. DIHS的研究进展与诊断标准[J].日本医学介绍，2004，25(2)：69- 70. Ital Dermatol Venereol，2014，149(2)：219-226.
[3]邹美银，凌勇武，汪美华等.复方磺胺甲噁唑诱发HIV感染者超敏反应相关因素分析[J].中华实验和临床感染病杂志，2015，9(6)：21-24., http://www.100md.com(吴晓平 孙晓伟)