探讨肾移植术后并发糖尿病的预防及护理措施(1)
[摘要] 目的 探讨肾移植术后并发糖尿病(PTDM)的预防及护理措施。方法 回顾性分析该院2013年4月—2015年4月163例行肾移植术患者的临床资料，根据其临床表现与治疗方案探究出PTDM的预防及护理之法。结果 163例中15例(10.87%)患者中有4例患者可通过饮食控制维持血糖正常水平，7例患者需口服降糖药控制血糖，4例患者需持续使用胰岛素治疗，术后17个月1例患者因丧失移植的肾功能死亡。 结论 加强PTDM患者的健康教育，坚持健康饮食、适当锻炼、合理用药，可有效延长PTDM患者的生存时间，提高患者的生活质量。
[关键词] 肾移植术；糖尿病；预防；护理措施
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2016)03(b)-0165-02
肾移植术后糖尿病(post-transplantation diabetes mellitus，PTDM)为继发性糖尿病，是肾移植术后常见的一种并发症，免疫抑制剂的使用是其发病的关键原因。血糖值长时间处于异常水平，会导致移植肾功能遭受损害，从而极易引起大血管及微血管相关并发症，如心脑血管疾病、视网膜病变及感染等[1]，对肾移植患者的生活质量及生存率极为不利。移植肾会受到糖尿病带来的多方不利因素的影响，因此临床护理工作中应高度重视这类患者的防治措施。该研究回顾性分析了该院163例行肾移植术患者的临床资料，现对PTDM的预防及护理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院2013年4月—2015年4月163例行肾移植术患者的临床资料， 其中15例(10.87%)发生PTDM，男性患者11例，女患者 6例，年龄32～54 岁，平均(41.5±7.4)岁，患者均为首次肾移植，出现糖尿病为术后3～7个月，平均(4.9±0.4)月，17例患者在术前检查空腹血糖、尿糖均无异常，并且没有糖尿病家族史。常规手术，术中静脉滴注500 mg甲基强的松龙+200 mg环磷酰胺，术后3 d静脉滴注500 mg甲基强的松龙，并予以免疫抑制剂方案： Pred+CsA+FK506、Pred+ FK506+MMF。术后随访，定期监测肝肾功能、尿常规、血糖、血脂以及血环孢素浓度等。
1.2 PTDM 诊断标准
依照WHO 1999 年提出的诊断标准：①具有典型的糖尿病症状，同时一天中任何时候的血糖水平都高于11.1 mmol/L；②空腹血糖(FPG)水平高于7.0 mmol/L；③糖耐量试验(OGTT)：葡萄糖负荷后2 h血糖水平高于11.1 mmol/L[2]。
2 结果
PTDM 治疗：17例患者均逐步减少 CsA及Pred的使用剂量，同时定期监测血环孢素浓度。其中4例患者需持续使用胰岛素治疗，术后17个月1例患者因丧失移植的肾功能死亡。
3 预防及护理措施
3.1 PTDM 的观察
患者肾移植术后发生糖尿病的临床症状通常不明显，绝多数的患者都没有多饮、多食、消瘦等情况，容易受到其它表现的干扰，所以在肾移植术后的3个月内要密切关注患者的血糖水平，以及进行糖耐量试验，这对早期发现 PTDM具有十分关键的作用[3]。护理人员应加强对肾移植术患者的宣教，要让其充分意识到监测血糖的重要性，要充分调动患者的主动性积极参与到PTDM的预防中来。血糖仪可快速而有效地监测血糖，准确性较高，护理人员要教会患者操作规范血糖仪，但应定期与静脉血糖的测定结果相互对比，以免仪器失灵造成结果误差。
3.2 饮食护理
患者肾移植术后随着肾功能的逐渐改善，加之大量毒素被排出体外以及应用糖皮质激素的原因，患者的食欲变好，此时应指导患者科学合理饮食，避免诱发糖尿病。PTDM患者应制定详细的食谱，值得注意的是患者肾移植术后由于减少了活动量，所以机体实际需要的热量要略低于理论值[4]，患者饥饿时可为其提供蔬菜与豆制品等食物，为避免食物单调乏味患者食欲下降，应计划地更换食物，保证食物的多样性。患者进食应做到严格的定时、定量，如果患者因个别原因没有进食，此时应调整降糖药物的用量。
3.3 维持液体进出平衡
患者肾移植术后，护理人员应加强对进出液体的关注，准确记录 24 h液体出入量，要遵循量出而入的原则。若患者尿量较多，在增补液体的同时，护理人员还应合理搭配糖、盐的量，不可过量输入糖。患者术后应饮用白开水、豆浆、淡牛奶以及矿泉水，最好不要接触含糖量较高的饮料或是碳酸类饮料。
3.4 合理使用免疫抑制剂
相当一部分的研究报道，肾移植术后糖皮质激素的大量使用对 PTDM的出现具有十分密切的关系，减少糖皮质激素的用量能够显著性地降低PTDM的发生率，但是另一方面又会造成排斥反应的发生以及移植肾功能的丧失。而新型免疫抑制剂 MMF的使用则可有效减少降低糖皮质激素的用量，其可通过发挥强大的免疫抑制作用来减少排斥反应的发生，而随着降低糖皮质激素用量的减少，PTDM 的发病率也随之降低。此外， CsA对PTDM 的发生也有一定程度的影响，有学者经研究发现，CsA 对胰岛β细胞产生的直接毒性的敏感性要高于对胰腺外分泌细胞以及肝肾组织，其作用机制可能是通过对β细胞的信使核糖核酸的合成过程产生直接的抑制作用，来影响胰岛素的分泌减少[5]。因此可通过联合用药来降低单用药物治疗的剂量，与此同时应根据 CsA 血药的浓度来对用药的剂量进行调整，从而最大程度地降低 PTDM 发生率。
3.5 科学合理使用降糖药物
护理人员应督促患者严格按照正确的给药时间来使用降糖药物，未经医生同意不得随意改变药物的剂量，同时护理人员要指导患者学会观察药物引起的副作用，并学会处理低血压的方法。在胰岛素替代治疗中，护理人员应严格查对胰岛素的使用情况，胰岛素应低温保存，温度不能超过5 ℃，在对患者注射胰岛素前应先要了解患者的进食情况，如果患者没有进食或是血糖水平偏低，应报告医生对胰岛素的用量进行合理调整；此外还要根据血糖监测的水平对胰岛素的用量进行调整，务必要充分确保剂量的准确性。通常情况下，胰岛素为皮下注射，护理人员应选择比较疏松的皮肤部位轮换注射，以避免多次集中于同一部位导致注射部位的组织发生硬化，导致脂肪发生萎缩进而对胰岛素的吸收产生不良影响，注意注射部位应严格进行消毒。, http://www.100md.com(张瑞 石小玉)
[关键词] 肾移植术；糖尿病；预防；护理措施
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2016)03(b)-0165-02
肾移植术后糖尿病(post-transplantation diabetes mellitus，PTDM)为继发性糖尿病，是肾移植术后常见的一种并发症，免疫抑制剂的使用是其发病的关键原因。血糖值长时间处于异常水平，会导致移植肾功能遭受损害，从而极易引起大血管及微血管相关并发症，如心脑血管疾病、视网膜病变及感染等[1]，对肾移植患者的生活质量及生存率极为不利。移植肾会受到糖尿病带来的多方不利因素的影响，因此临床护理工作中应高度重视这类患者的防治措施。该研究回顾性分析了该院163例行肾移植术患者的临床资料，现对PTDM的预防及护理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院2013年4月—2015年4月163例行肾移植术患者的临床资料， 其中15例(10.87%)发生PTDM，男性患者11例，女患者 6例，年龄32～54 岁，平均(41.5±7.4)岁，患者均为首次肾移植，出现糖尿病为术后3～7个月，平均(4.9±0.4)月，17例患者在术前检查空腹血糖、尿糖均无异常，并且没有糖尿病家族史。常规手术，术中静脉滴注500 mg甲基强的松龙+200 mg环磷酰胺，术后3 d静脉滴注500 mg甲基强的松龙，并予以免疫抑制剂方案： Pred+CsA+FK506、Pred+ FK506+MMF。术后随访，定期监测肝肾功能、尿常规、血糖、血脂以及血环孢素浓度等。
1.2 PTDM 诊断标准
依照WHO 1999 年提出的诊断标准：①具有典型的糖尿病症状，同时一天中任何时候的血糖水平都高于11.1 mmol/L；②空腹血糖(FPG)水平高于7.0 mmol/L；③糖耐量试验(OGTT)：葡萄糖负荷后2 h血糖水平高于11.1 mmol/L[2]。
2 结果
PTDM 治疗：17例患者均逐步减少 CsA及Pred的使用剂量，同时定期监测血环孢素浓度。其中4例患者需持续使用胰岛素治疗，术后17个月1例患者因丧失移植的肾功能死亡。
3 预防及护理措施
3.1 PTDM 的观察
患者肾移植术后发生糖尿病的临床症状通常不明显，绝多数的患者都没有多饮、多食、消瘦等情况，容易受到其它表现的干扰，所以在肾移植术后的3个月内要密切关注患者的血糖水平，以及进行糖耐量试验，这对早期发现 PTDM具有十分关键的作用[3]。护理人员应加强对肾移植术患者的宣教，要让其充分意识到监测血糖的重要性，要充分调动患者的主动性积极参与到PTDM的预防中来。血糖仪可快速而有效地监测血糖，准确性较高，护理人员要教会患者操作规范血糖仪，但应定期与静脉血糖的测定结果相互对比，以免仪器失灵造成结果误差。
3.2 饮食护理
患者肾移植术后随着肾功能的逐渐改善，加之大量毒素被排出体外以及应用糖皮质激素的原因，患者的食欲变好，此时应指导患者科学合理饮食，避免诱发糖尿病。PTDM患者应制定详细的食谱，值得注意的是患者肾移植术后由于减少了活动量，所以机体实际需要的热量要略低于理论值[4]，患者饥饿时可为其提供蔬菜与豆制品等食物，为避免食物单调乏味患者食欲下降，应计划地更换食物，保证食物的多样性。患者进食应做到严格的定时、定量，如果患者因个别原因没有进食，此时应调整降糖药物的用量。
3.3 维持液体进出平衡
患者肾移植术后，护理人员应加强对进出液体的关注，准确记录 24 h液体出入量，要遵循量出而入的原则。若患者尿量较多，在增补液体的同时，护理人员还应合理搭配糖、盐的量，不可过量输入糖。患者术后应饮用白开水、豆浆、淡牛奶以及矿泉水，最好不要接触含糖量较高的饮料或是碳酸类饮料。
3.4 合理使用免疫抑制剂
相当一部分的研究报道，肾移植术后糖皮质激素的大量使用对 PTDM的出现具有十分密切的关系，减少糖皮质激素的用量能够显著性地降低PTDM的发生率，但是另一方面又会造成排斥反应的发生以及移植肾功能的丧失。而新型免疫抑制剂 MMF的使用则可有效减少降低糖皮质激素的用量，其可通过发挥强大的免疫抑制作用来减少排斥反应的发生，而随着降低糖皮质激素用量的减少，PTDM 的发病率也随之降低。此外， CsA对PTDM 的发生也有一定程度的影响，有学者经研究发现，CsA 对胰岛β细胞产生的直接毒性的敏感性要高于对胰腺外分泌细胞以及肝肾组织，其作用机制可能是通过对β细胞的信使核糖核酸的合成过程产生直接的抑制作用，来影响胰岛素的分泌减少[5]。因此可通过联合用药来降低单用药物治疗的剂量，与此同时应根据 CsA 血药的浓度来对用药的剂量进行调整，从而最大程度地降低 PTDM 发生率。
3.5 科学合理使用降糖药物
护理人员应督促患者严格按照正确的给药时间来使用降糖药物，未经医生同意不得随意改变药物的剂量，同时护理人员要指导患者学会观察药物引起的副作用，并学会处理低血压的方法。在胰岛素替代治疗中，护理人员应严格查对胰岛素的使用情况，胰岛素应低温保存，温度不能超过5 ℃，在对患者注射胰岛素前应先要了解患者的进食情况，如果患者没有进食或是血糖水平偏低，应报告医生对胰岛素的用量进行合理调整；此外还要根据血糖监测的水平对胰岛素的用量进行调整，务必要充分确保剂量的准确性。通常情况下，胰岛素为皮下注射，护理人员应选择比较疏松的皮肤部位轮换注射，以避免多次集中于同一部位导致注射部位的组织发生硬化，导致脂肪发生萎缩进而对胰岛素的吸收产生不良影响，注意注射部位应严格进行消毒。, http://www.100md.com(张瑞 石小玉)