张雪娇，姜东林，储国平，赵懿清

    1.江南大学附属医院药物临床试验机构，江苏无锡 214041；2.江南大学附属医院办公室，江苏无锡 214041；3.江南大学附属医院烧伤整形科，江苏无锡 214041

    我国是世界上糖尿病患者最多的国家，且由于患者 逐步年轻化，病程长及慢性并发症多，已成为慢性疾病中的代表性病种，广泛影响患者的生活质量。在国家持续推进的分级诊疗工作中，糖尿病也是需要优先关注的典型单病种，其病情控制的好坏与地区医疗水平及使用不同类别的药物关联度较小，而与专业医护人员的管理和患者自我血糖管理能力有关，该病种极好地契合了分级诊疗所提倡的常见病诊治下沉，实行上下联动，双向转诊的要求[1-2]。故成功的糖尿病管理，必然是基于分级诊疗要求，实现社区-医院一体化的糖尿病防治模式[3-4]。该研究以信息化手段构建覆盖一定区域的立体化糖尿病防控网络，关注患者的持续信息跟踪，关注血糖规范管理，探讨管理实效，选择2017年7月—2018年6月于江南大学附属医院内分泌科2型糖尿病治疗出院及下转患者240例作为研究对象，为糖尿病单病种分级诊疗的有效推进提供借鉴。现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    选择该院2型糖尿病治疗出院及下转患者240例，随机分成糖尿病信息化管理组和对照组各120例。所有患者血糖、血压、血脂及临床症状稳定，治疗方案确定，符合糖尿病单病种出院与分级诊疗下转要求。该研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准(1999年WHO制定)；②无急/慢性并发症及其他严重基础疾病；③认知与读写能力正常，能使用手机App，愿配合临床观察；④病程<10年。排除标准：①合并重度躯体疾病；②运动障碍；③存有精神疾患；④妊娠糖尿病。对于随访过程中患者符合以下条件的则按照糖尿病单病种分级诊疗要求实行上转：①酮症酸中毒；②非酮症性高渗综合征；③低血糖症，经处理无效；④合并严重的急/慢性并发症，血糖控制困难、波动大，使用多种口服药仍然无法达标 ......